El caso de la paciente embarazada que desea tener una cesárea en vez de un parto vaginal quizás no es un escenario tan común en la práctica ginecológica. Pero si analogamos este caso, en el que la mujer prefería someterse a una operación cesárea por el miedo a realizar un parto vaginal, a otras situaciones, quizás nos llevemos bastantes sorpresas. Para clarar lo anterior, es indispensable establecer que, para la embarazada del caso clínico, hay una indicación clara de parto vaginal por todas las ventajas que este acarrea, y no hay ninguna indicación para una operación cesárea, que por lo demás es, como cualquier cirugía, una intervención riesgosa. La paciente teme al parto vaginal por los comentarios que ha recibido de este, y prefiere irse por la opción que ella considera menos riesgosa.
Habiendo dicho esto, podemos analogar esta situación a otras prácticas médicas, en las que, por temores previos, comentarios que hubiera recibido, o cualquier tipo de miedo irracional, el paciente alega por ejemplo: "doctor, este remedio que me dio... me dijeron que es muy pesado al estomago". Y, para no hacerse problemas, el médico cambia la terapia por cualquier otro análogo o incluso cambia a otras familias de fármacos para evitar el tiempo de explicar al paciente que sus miedos son (o no son) injustificados.
El cambio de terapias en un paciente es una práctica frecuente en la medicina, y ciertamente muy necesaria. Pero cuando el cambio se hace a una terapia subóptima, o riesgosa, éticamente debe intentarse evitar estas conductas.
Particularmente en el caso de la paciente en cuestión, me parece legítimo que acuse al principio bioético de la autonomía. Sin embargo, la autonomía no es tal cuando no se tiene la capacidad intelectual suficiente como para ejercerla, o no se tiene la información suficiente como para tomar una decisión madura.
Es imprescindible, para el caso en cuestión, que exista un flujo de información acabado y sincero en la relación médico-paciente, en el que puedan aclararse las dudas y se pueda tomar la mejor decisión en beneficio de la paciente... en el contexto del correcto ejercicio de la profesión, y en el que exista seguridad del procedimiento.
Es decir, la paciente puede ejercer su autonomía en buscar la mejor opción para tener un parto. Pero es deber del médico ofrecer el mejor consejo, acompañamiento, la mejor técnica quirúrgica o terapéutica de cualquier tipo. Ceder en un tema "menor" como cambiar de antihipertensivo en un paciente hipertenso puede que no sea alarmante en la práctica cotidiana (incluso si fuera una terapia subóptima o incluso riesgosa), pero cuando hay una situación clínica que involucra la posibilidad real de que ocurra daño, me parece que hay que tener mucha prudencia. Si llegara a ocurrir la situación de una complicación del procedimiento, no sólo se verá dañada la madre y su hijo, sino que el daño incluirá también al médico (prestigio, confianza, incluso afectará al resto de sus pacientes).
Habiendo dicho esto, es posible argumentar que con esto se está buscando la "no maleficencia". Tanto de la paciente, su hijo y.. del médico. La autonomía quedaría relegada a segundo frente a este principio. Y el resultado final sería: la paciente tiene el parto vaginal o... la paciente se cambia de médico donde otro que sí le realice la cesárea. Y en ningún momento será esto abandonar a la paciente, que puede tener el consejo y acompañamiento de su médico. En el momento en que el riesgo es del paciente existen problemas clínicos, pero (mi exclusiva opinión) en el momento en que el riesgo es transferido también al médico, me parece que hay que trazar una línea, y optar por un concepto más amplio de no-maleficiencia, en el que también está incluido el "no dañar al médico".
A modo de síntesis, hay que tener en considerción que estas situaciones se presentan usualmente en la práctica clínica. Tal como un paciente diabético se cambia de médico cuando le dicen que debe evitar comer azúcar, o un hipertenso se cambia de médico porque le restringen la dieta, o un paciente obeso no le gusta la idea de bajar de peso cuando puede tener una cirugía bariátrica. Se presentan situaciones así en todos los niveles. Estamos en un momento en que, si al paciente no le gusta, el médico cambia sus esquemas para ofrecerle algo que sí le guste. Y el problema se hace problema cuando están los principios conflictuando. Ciertamente es imposible generar una conciencia en los médicos tratantes de recurrir a los principios bioéticos cada vez que se enfrenten a una situación así (por lo general la situación se resuelve del modo que "es más fácil para todos, en tanto el paciente siga siendo mi paciente"). Pero lo que sí puede intentarse, es que todo médico enfrentado o no a una situación así, genere en el paciente la capacidad de opinar, e incluso decidir (no todas las terapias son unidireccionales) cuál es el modo de relacionarse con su enfermedad, a través de la entrega gratuita, sincera de información que, como hombres de ciencias, los médicos deben regalar a todos, a los pacientes.
Martin Garrido Matta
Thursday, June 24, 2010
Comentario caso N°1
¿Cree Ud. que nos encontramos en un caso que se pueda invocar este principio de la bioética?
Sí, creo que existe un conflicto, pues el médico en este caso no tiene absoluta libertad en el ejercer de su profesión, sufriendo presiones por parte de la paciente, para tomar una decisión. Además, al ser la paciente abogado, puede existir un temor aun mayor del médico tratante de ser demandado, en una época en que la medicina esta cada vez mas judicializada y siendo la obstetricia una de las especialidades que reciben mas demandas. Tal como ya han expuesto mis compañeros, se contraponen los principios de no maleficencia y de autonomía. Claro está que la paciente puede hacer valer su derecho a autonomía, a buscar el tratamiento que mas adecuado le parezca, pero es labor del médico informarle sobre los riesgos, y hacerle saber que no es la mejor opción. Ante esta disyuntiva, nos queda decidir cual de estos principios haremos prevalecer en nuestro accionar. A mi parecer prevalece el principio de no maleficencia.
¿Esta es una paciente competente?
Sí, es una paciente competente. La historia que se nos presenta, no hace suponer que la aciente padezca de alguna condición que le impida discernir correctamente. Reafirmando esto, se muestra una persona con un trabajo estable, profesional, de un altonivel educacional. Sus miedos, si bien infundados, son fruto de su experiencia laboral, y no es en absoluto extraño que una madre se preocupe del bienestar de su hijo y de si misma.
¿Es una decisión en que hay conflicto de valores o principios?
Existe un evidente conflicto de principios, tal como lo expuse mas arriba. El principio de no maleficencia, que nos lleva a tomar la decisión más adecuada, basándose en el criterio médico, en los protocolos establecidos y la experiencia que nos da la medicina basada en la evidencia. Por otro lado se encuentra la autonomía de la paciente, que está haciendo valer. Siendo una paciente competente como ya dije, se debe respetar su opinión, en la medida que estemos dispuestos a aceptar las consecuencias de nuestra decisión y no se constituya como un acto que francamente vaya en desmedro de la condición de salud de la paciente, y es este punto el que plantea el conflicto. La vía vaginal del parto es la vía de elección, en caso de no existir contraindicaciónes, al ser mas segura, y llevar consigo menos complicaciones. Por el contrario, la cesárea acarrea mayor frecuencia de complicaciones.
¿Cómo procedería Ud. en esta situación?
No me parece descabellado, realizar una cesárea electiva a petición expresa de la paciente, en condiciones como las que se exponen, tratándose de una persona competente, siempre y cuando las condiciones obstetetricas y la condición de salud de la paciente lo permitan, además de contar con los medios adecuados en el recinto. De todos modos, antes de proceder de esta manera, explicaría detalladamente a la paciente cuales son los reales riesgos de una u otra técnica, mostrándole que sus temores, si bien son entendibles, no se ajustan a lo que muestra la evidencia. Si a pesar de esto, la decisión de la paciente persiste, y tal como dije antes, las condiciones permiten realizar la cesárea, haría caso a la petición de la paciente. Por el contrario, si existe algún riesgo real, de causar daño a la madre o al hijo, por ningún motivo accedería. Esto último también responde a la pregunta siguiente: ¿Qué cursos de acción posibles le puede recomendar el médico tratante? le recomendaría justamente esto, que establezca un canal de comunicación con la paciente explicándole la situación, pros y contras de cada camino a seguir y que considere los riesgos existentes, si vale la pena tomarlos y su esta dispuesto a correrlos. Si muestra algún inconveniente con la decisión de su paciente, que le comunique que no se encuentra en condiciones de seguir tratándola y ayudarla a contactar a otro médico que sea de su confianza y que pueda ayudarla con la decisión que tomó.
Maximiliano Fürnes Valdés
Sí, creo que existe un conflicto, pues el médico en este caso no tiene absoluta libertad en el ejercer de su profesión, sufriendo presiones por parte de la paciente, para tomar una decisión. Además, al ser la paciente abogado, puede existir un temor aun mayor del médico tratante de ser demandado, en una época en que la medicina esta cada vez mas judicializada y siendo la obstetricia una de las especialidades que reciben mas demandas. Tal como ya han expuesto mis compañeros, se contraponen los principios de no maleficencia y de autonomía. Claro está que la paciente puede hacer valer su derecho a autonomía, a buscar el tratamiento que mas adecuado le parezca, pero es labor del médico informarle sobre los riesgos, y hacerle saber que no es la mejor opción. Ante esta disyuntiva, nos queda decidir cual de estos principios haremos prevalecer en nuestro accionar. A mi parecer prevalece el principio de no maleficencia.
¿Esta es una paciente competente?
Sí, es una paciente competente. La historia que se nos presenta, no hace suponer que la aciente padezca de alguna condición que le impida discernir correctamente. Reafirmando esto, se muestra una persona con un trabajo estable, profesional, de un altonivel educacional. Sus miedos, si bien infundados, son fruto de su experiencia laboral, y no es en absoluto extraño que una madre se preocupe del bienestar de su hijo y de si misma.
¿Es una decisión en que hay conflicto de valores o principios?
Existe un evidente conflicto de principios, tal como lo expuse mas arriba. El principio de no maleficencia, que nos lleva a tomar la decisión más adecuada, basándose en el criterio médico, en los protocolos establecidos y la experiencia que nos da la medicina basada en la evidencia. Por otro lado se encuentra la autonomía de la paciente, que está haciendo valer. Siendo una paciente competente como ya dije, se debe respetar su opinión, en la medida que estemos dispuestos a aceptar las consecuencias de nuestra decisión y no se constituya como un acto que francamente vaya en desmedro de la condición de salud de la paciente, y es este punto el que plantea el conflicto. La vía vaginal del parto es la vía de elección, en caso de no existir contraindicaciónes, al ser mas segura, y llevar consigo menos complicaciones. Por el contrario, la cesárea acarrea mayor frecuencia de complicaciones.
¿Cómo procedería Ud. en esta situación?
No me parece descabellado, realizar una cesárea electiva a petición expresa de la paciente, en condiciones como las que se exponen, tratándose de una persona competente, siempre y cuando las condiciones obstetetricas y la condición de salud de la paciente lo permitan, además de contar con los medios adecuados en el recinto. De todos modos, antes de proceder de esta manera, explicaría detalladamente a la paciente cuales son los reales riesgos de una u otra técnica, mostrándole que sus temores, si bien son entendibles, no se ajustan a lo que muestra la evidencia. Si a pesar de esto, la decisión de la paciente persiste, y tal como dije antes, las condiciones permiten realizar la cesárea, haría caso a la petición de la paciente. Por el contrario, si existe algún riesgo real, de causar daño a la madre o al hijo, por ningún motivo accedería. Esto último también responde a la pregunta siguiente: ¿Qué cursos de acción posibles le puede recomendar el médico tratante? le recomendaría justamente esto, que establezca un canal de comunicación con la paciente explicándole la situación, pros y contras de cada camino a seguir y que considere los riesgos existentes, si vale la pena tomarlos y su esta dispuesto a correrlos. Si muestra algún inconveniente con la decisión de su paciente, que le comunique que no se encuentra en condiciones de seguir tratándola y ayudarla a contactar a otro médico que sea de su confianza y que pueda ayudarla con la decisión que tomó.
Maximiliano Fürnes Valdés
comentario caso fahe nº1
¿Existe algún problema ético-clínico en este caso?
Considero que existe un problema etico-clinico y es que la paciente quiere realizarse una cesarea en lugar de la via optima para su parto que es la via vaginal,en esta situación hay dos principios éticos que están involucrados “no maleficencia vs autonomía”, aquí el principio que prima es, como dijo Sebastián, la no maleficencia en el sentido de que no hay que indicar un tratamiento que no sea el adecuado en un determinado contexto, ya que podría causar una complicación o un daño, y pasar a llevar este principio solo se justifica cuando el beneficio es superior al daño, y en este caso no es así. Por otro lado está el principio de la autonomía de la paciente que en este caso no corresponde respetar lo que quiere la paciente puesto que el médico no considera que sea un tratamiento indicado.
a*¿Cree Ud. que nos encontramos en un caso que se pueda invocar este principio de la bioética?
Nos encontramos frente a un caso en que se puede invocar el principio de la no-maleficencia, ya que en este caso el beneficio de la cesárea electiva no es superior al parto vaginal, y violar este principio nos podría traer complicaciones, y riesgos tanto para la madre como para el feto y como consecuencia generar una situación de conflicto legal y médico-paciente.
b*¿Esta es una paciente competente?
Considero que es una paciente competente desde el punto de vista sociocultural probablemente y que por ende puede existir una posibilidad de que entienda una buena explicación del tema. Ahora desde el punto de vista del área en que ella se desempeña no considero que sea competente ya que no conoce a cabalidad el tema y solo tiene “conocimientos o experiencias” de casos que no han salido bien.
c*¿Es una decisión en que hay conflicto de valores o principios?
Es una decisión en que hay un conflicto entre 2 principios, a mi modo de ver, entre autonomía y no-maleficencia. Ya que al practicarse una cesárea electiva se podría caer en la violación de la no-maleficencia y provocar un daño por indicar un tratamiento inadecuado en este contexto, pero por otro lado está la autonomía de la paciente que apela a que ella puede aceptar o no lo indicado por el médico, pero finalmente el médico puede rechazar la elección de la paciente si encuentra que no es el tratamiento indicado, primando la no-maleficencia sobre la autonomía.
d*¿Cómo procedería Ud. en esta situación?
Frente a esta situación intentaría explicar bien a la paciente porque en el caso de ella se prefiere la vía natural, le diría los riesgos de la cesárea como infección de herida operatoria, problemas pulmonares del recién nacido, problemas metabólicos y de termorregulación, la probabilidad en el futuro de un embarazo ectópico, entre otras cosas . También le haría hincapié que aumenta la morbimortalidad materno-fetal. Por otro lado le diría los beneficios de un parto natural y le diría que la vía de elección es la vaginal, además el tiempo de estadía hospitalaria post-operatoria es menor, también tiene menos dolor post-operatorio, entre otras cosas. Creo que sería bueno decirle que es normal que tenga miedo y que la entiende ya que ella solo ha visto los casos que han salido mal que en realidad son la minoría y que el caso particular de ella está bien estudiado y todo indica que la mejor vía sería la vaginal.
e*¿Qué cursos de acción posibles le puede recomendar el médico tratante?
Al Dr. Le recomendaría que tratara de explicar bien a la paciente el porqué la vía vaginal y que se ponga en el lugar de ella (sea empático) para que logre entender su modo de ver las cosas, y que así intente que la paciente comprenda la situación, y si es asi que se firme el consentimiento informado y se lleve a cabo el parto via vaginal. En el caso que siga con la idea de la cesárea electiva, le recomendaría que le dijera que no está de acuerdo con su postura y si ella desea que vea a otro médico.
Referencia
"Elective cesarean surgery versus planned vaginal birth: what are the consequences”
Alfonso Galleguillos González.-
Considero que existe un problema etico-clinico y es que la paciente quiere realizarse una cesarea en lugar de la via optima para su parto que es la via vaginal,en esta situación hay dos principios éticos que están involucrados “no maleficencia vs autonomía”, aquí el principio que prima es, como dijo Sebastián, la no maleficencia en el sentido de que no hay que indicar un tratamiento que no sea el adecuado en un determinado contexto, ya que podría causar una complicación o un daño, y pasar a llevar este principio solo se justifica cuando el beneficio es superior al daño, y en este caso no es así. Por otro lado está el principio de la autonomía de la paciente que en este caso no corresponde respetar lo que quiere la paciente puesto que el médico no considera que sea un tratamiento indicado.
a*¿Cree Ud. que nos encontramos en un caso que se pueda invocar este principio de la bioética?
Nos encontramos frente a un caso en que se puede invocar el principio de la no-maleficencia, ya que en este caso el beneficio de la cesárea electiva no es superior al parto vaginal, y violar este principio nos podría traer complicaciones, y riesgos tanto para la madre como para el feto y como consecuencia generar una situación de conflicto legal y médico-paciente.
b*¿Esta es una paciente competente?
Considero que es una paciente competente desde el punto de vista sociocultural probablemente y que por ende puede existir una posibilidad de que entienda una buena explicación del tema. Ahora desde el punto de vista del área en que ella se desempeña no considero que sea competente ya que no conoce a cabalidad el tema y solo tiene “conocimientos o experiencias” de casos que no han salido bien.
c*¿Es una decisión en que hay conflicto de valores o principios?
Es una decisión en que hay un conflicto entre 2 principios, a mi modo de ver, entre autonomía y no-maleficencia. Ya que al practicarse una cesárea electiva se podría caer en la violación de la no-maleficencia y provocar un daño por indicar un tratamiento inadecuado en este contexto, pero por otro lado está la autonomía de la paciente que apela a que ella puede aceptar o no lo indicado por el médico, pero finalmente el médico puede rechazar la elección de la paciente si encuentra que no es el tratamiento indicado, primando la no-maleficencia sobre la autonomía.
d*¿Cómo procedería Ud. en esta situación?
Frente a esta situación intentaría explicar bien a la paciente porque en el caso de ella se prefiere la vía natural, le diría los riesgos de la cesárea como infección de herida operatoria, problemas pulmonares del recién nacido, problemas metabólicos y de termorregulación, la probabilidad en el futuro de un embarazo ectópico, entre otras cosas . También le haría hincapié que aumenta la morbimortalidad materno-fetal. Por otro lado le diría los beneficios de un parto natural y le diría que la vía de elección es la vaginal, además el tiempo de estadía hospitalaria post-operatoria es menor, también tiene menos dolor post-operatorio, entre otras cosas. Creo que sería bueno decirle que es normal que tenga miedo y que la entiende ya que ella solo ha visto los casos que han salido mal que en realidad son la minoría y que el caso particular de ella está bien estudiado y todo indica que la mejor vía sería la vaginal.
e*¿Qué cursos de acción posibles le puede recomendar el médico tratante?
Al Dr. Le recomendaría que tratara de explicar bien a la paciente el porqué la vía vaginal y que se ponga en el lugar de ella (sea empático) para que logre entender su modo de ver las cosas, y que así intente que la paciente comprenda la situación, y si es asi que se firme el consentimiento informado y se lleve a cabo el parto via vaginal. En el caso que siga con la idea de la cesárea electiva, le recomendaría que le dijera que no está de acuerdo con su postura y si ella desea que vea a otro médico.
Referencia
"Elective cesarean surgery versus planned vaginal birth: what are the consequences”
Alfonso Galleguillos González.-
Tuesday, June 22, 2010
Comentario caso 1
Continuando con la discusión, y respondiendo a las interrogantes:
¿Existe algún problema ético-clínico en este caso?
De existirlo ¿lo puede identificar?
-Pienso que existe un problema ético-clínico y se basa principalmente en el principio de no maleficencia, un principio que nos dice que nuestro primer deber como médicos es no hacer daño al paciente y en éste caso poniendo en la balanza los riesgos y beneficios tal como los señaló Daniela son mayores las ventajas del parto vaginal y el riesgo de alguna complicación (sangramiento, infección herida operatoria, inercia uterina) aumenta con el parto vaginal. Por ésta razón en el caso de que se produjera una complicación estaríamos incurriendo en una falta al principio de no maleficencia que es nuestra primera obligación.
-Ahora, al saber que la paciente invoca el principio de autonomía creo que debemos reparar en analizarlo.
Pienso que es legítimo que la paciente tenga su opinión acerca de cómo quiere que se resuelva su patología o en este caso su condición, pero a la vez es absolutamente necesario que el médico informe acerca de los riesgos a los cuales se somete al entrar a pabellón para una cesárea.
Una vez informada ella debería optar por la opción más indicada que en éste caso sería el parto por vía baja, si no es así debemos ver si ella está apta para tomar una decisión como ésta y cuáles son los motivos que la mueven. En éste caso ella refiere mucho temor por lo cual debemos buscar las mejores vías para que ese temor se disipe, basándose principalmente en la relación médico paciente.
Si todo esto no surte efecto y si nosotros no estamos dispuestos a asumir los riesgos que involucra la cesárea ya que no tiene una indicación médica clara y tampoco estamos respondiendo a los principios pienso que podríamos perfectamente derivar a un colega que esté dispuesto a realizar ésta cirugía.
Por mi parte, a mi no me parece un “pecado” realizar una cesárea electiva a una paciente que no tenga indicación médica explícita, como en éste caso, pero refiere un temor incomparable al parto vaginal, esto dado que la técnica y los cuidados post operatorios son cada vez más seguros. Esto último siempre que estén dadas todas las condiciones que aseguren el bienestar materno y neonatal.
-Por último quisiera decir que lo anteriormente expuesto sería mi recomendación para el doctor y mi camino a seguir en el caso de una negativa de la madre sería la derivación a otro colega porque pienso que sería lo más correcto para el paciente y para el médico.
Para esto me gustaría citar un texto en el que se toca este tema desde una óptica muy acertada a mi parecer, en que se postula que lo principal es garantizar el bienestar del paciente (principios de no maleficencia y beneficencia) y en segundo lugar el bienestar del médico en éste caso lo interpreto como no someterse a un riesgo de complicaciones ya se materna o neonatal debido a la elección de una vía de parto no adecuada.
El resto del artículo lo pueden visitar en http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98871999000900014
Sebastián Gauna Palavecino
¿Existe algún problema ético-clínico en este caso?
De existirlo ¿lo puede identificar?
-Pienso que existe un problema ético-clínico y se basa principalmente en el principio de no maleficencia, un principio que nos dice que nuestro primer deber como médicos es no hacer daño al paciente y en éste caso poniendo en la balanza los riesgos y beneficios tal como los señaló Daniela son mayores las ventajas del parto vaginal y el riesgo de alguna complicación (sangramiento, infección herida operatoria, inercia uterina) aumenta con el parto vaginal. Por ésta razón en el caso de que se produjera una complicación estaríamos incurriendo en una falta al principio de no maleficencia que es nuestra primera obligación.
-Ahora, al saber que la paciente invoca el principio de autonomía creo que debemos reparar en analizarlo.
Pienso que es legítimo que la paciente tenga su opinión acerca de cómo quiere que se resuelva su patología o en este caso su condición, pero a la vez es absolutamente necesario que el médico informe acerca de los riesgos a los cuales se somete al entrar a pabellón para una cesárea.
Una vez informada ella debería optar por la opción más indicada que en éste caso sería el parto por vía baja, si no es así debemos ver si ella está apta para tomar una decisión como ésta y cuáles son los motivos que la mueven. En éste caso ella refiere mucho temor por lo cual debemos buscar las mejores vías para que ese temor se disipe, basándose principalmente en la relación médico paciente.
Si todo esto no surte efecto y si nosotros no estamos dispuestos a asumir los riesgos que involucra la cesárea ya que no tiene una indicación médica clara y tampoco estamos respondiendo a los principios pienso que podríamos perfectamente derivar a un colega que esté dispuesto a realizar ésta cirugía.
Por mi parte, a mi no me parece un “pecado” realizar una cesárea electiva a una paciente que no tenga indicación médica explícita, como en éste caso, pero refiere un temor incomparable al parto vaginal, esto dado que la técnica y los cuidados post operatorios son cada vez más seguros. Esto último siempre que estén dadas todas las condiciones que aseguren el bienestar materno y neonatal.
-Por último quisiera decir que lo anteriormente expuesto sería mi recomendación para el doctor y mi camino a seguir en el caso de una negativa de la madre sería la derivación a otro colega porque pienso que sería lo más correcto para el paciente y para el médico.
Para esto me gustaría citar un texto en el que se toca este tema desde una óptica muy acertada a mi parecer, en que se postula que lo principal es garantizar el bienestar del paciente (principios de no maleficencia y beneficencia) y en segundo lugar el bienestar del médico en éste caso lo interpreto como no someterse a un riesgo de complicaciones ya se materna o neonatal debido a la elección de una vía de parto no adecuada.
El resto del artículo lo pueden visitar en http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98871999000900014
Sebastián Gauna Palavecino
Respuestas a caso clínico 1
1. El parto vaginal, es la vía fisiológica, por excelencia, para la culminación de un embarazo, presenta menos riesgos para el neonato. Cuando por alguna circunstancia se altera esta situación, entonces se opta por ir a una vía alterna que sería la cesárea. La cesárea ha disminuido el riesgo materno y ha disminuido progresivamente la mortalidad perinatal, mejorando la sobrevida de muchos recién nacidos. A pesar de esto, el aumento de las cesáreas no ha guardado proporción con la disminución de la mortalidad y morbilidad perinatal.
Goldbergy et al. Encontraron que el riesgo de aparición del síndrome de dificultad respiratoria en el neonato extraído por cesárea tiene que ver más con la vía del parto que con los factores que justificaron la intervención. Es reconocido que la práctica de la cesárea de repetición aumenta considerablemente la falla respiratoria severa postnatal. Así lo confirman Keszler et al. Quienes hablan sobre la conveniencia de reducir el número de cesáreas de repetición para evitar la taquipnea transitoria del recién nacido y la hipertensión pulmonar persistente. Por su parte, Berroterán y Jórgez indican que en su experiencia la tasa de mortalidad perinatal en la cesárea es mayor que la registrada en el parto vaginal, advirtiendo que la intervención suele asociarse a patologías que de por sí aumenta los riesgos perinatales.
2.Los riesgos de la cesárea han sido recientemente revisados por el Instituto Norteamericano de Salud en un consenso de expertos, concluyendo que la evidencia es insuficiente para evaluar los riesgos y beneficios comparados con el parto vaginal. Sin embargo, las complicaciones en el puerperio serían más frecuentes en la cesárea, ya que se trata de una operación de cirugía mayor siendo susceptible de presentar complicaciones como hemorragias, infecciones, dolor, que son menos frecuentes al tener un parto vaginal. En una amplia revisión del problema, Dantforth encontró que la mortalidad materna por cesárea es de 3 a 8 veces más alta que la observada en el parto vaginal.
La alta morbimortalidad materna consecutiva a la operación cesárea es explicable si se tiene en cuenta que, a diferencia del parto vaginal, va a hacerse una herida en la pared abdominal, va a abrirse la cavidad peritoneal y también la uterina, todo lo cual predispone a infección, hemorragia, lesión de vísceras (vejiga, uréteres, intestino) y tromboembolismo.
La cesárea puede dejar secuelas, como la eventración de vísceras hacia la pared abdominal, el dolor abdominal consecutivo a la incisión transversa de Pfannestiel y la subsecuente infertilidad.
3a.Ninguna objeción moral puede hacerse al acto médico encaminado a favorecer a la embarazada, o a su hijo, o a los dos simultáneamente. Si la operación se practica como medida necesaria y conveniente para la madre (por ej., por cáncer del cuello uterino), o salvadora para el feto (por ej., por un prolapso del cordón umbilical), o para ambos (por ej., por una placenta previa) se ajusta en todo a elementales normas de ética médica. Se ha actuado propiciando el bien, es decir, aplicando el principio de beneficencia. Como de seguro se ha procedido con el consentimiento de la mujer, o con el de su familiar más cercano cuando ella no ha podido hacerlo, se ha actuado respetando asimismo el principio de autonomía.
Sin embargo, en este caso estamos frente a un problema ético-clínico en que el principio de autonomía se ve particularmente implicado ya que la paciente no presenta indicación real de cesárea.
En la actualidad, muchas cesáreas se practican invocando un supuesto beneficio para la madre o para su hijo. Se trata, indudablemente, de una situación un tanto compleja, cuyo análisis ético requiere prudencia y franqueza. Ante una situación como esta, el médico obstetra debe poseer tres virtudes indispensables: ciencia, conciencia y paciencia. La falta u omisión de una de ellas se presta para que el acto médico caiga en prácticas antiéticas.
3b.Algunos médicos para evitar demandas, deciden realizar cesáreas en casos que no existe una indicación obstétrica clara. Evitando enfrentarse a los principios éticos de beneficencia y no maleficencia. En relación a la decisión sobre la vía de parto, el médico debe elegir en base a qué tipo de parto representa un mejor resultado para la madre y el recién nacido. En casos en los cuales las consideraciones económicas que defienden al parto vaginal sólo por representar un ahorro económico, no pueden entrar a participar en la decisión del médico por sobre la salud de la madre y el feto, ni tampoco por sobre la autonomía de la madre.
COMENTE Y DISCUTA TOMANDO POSTURA SOBRE EL CASO
a*¿Cree Ud. que nos encontramos en un caso que se pueda invocar este principio de la bioética?
Si, ya que frente a este conflicto a la madre se le ha entregado toda la información que ha requerido para tomar una decisión y al haber un choque con este derecho no debe olvidarse que este principio debe respetarse mientras no atente contra los derechos de los demás. Con lo cual, debe finalmente explicar a la paciente todos los riesgos presentes de la cesárea que no presenta una indicación real.
b*¿Esta es una paciente competente?
Sí, ya que frente a los datos entregados en el caso clínico, no se hace énfasis que la paciente posea alguna patología u otra condición que no le permita tomar una decisión de manera competente.
c*¿Es una decisión en que hay conflicto de valores o principios?
Sí, porque el médico se ve enfrentado a un conflicto de principios en el que el principio de beneficencia (qué es lo más adecuado y beneficioso para la madre y su hijo, en este caso el parto vaginal) no puede expresarse frente a la decisión de la madre de que su parto sea vía cesárea (apelando al principio de autonomía).
d*¿Cómo procedería Ud. en esta situación?
En la decisión debe primar siempre el criterio clínico: la vía que asegure un mejor resultado para los dos pacientes y en los casos de perplejidad, siendo en este caso también válida la consideración de la autonomía de la madre. Si después de explicarle los riesgos y todo lo que implica su decisión, mantiene su postura, no me quedaría más que atender a sus requerimientos, dejando registradas, consignando con toda claridad y precisión en la ficha clínica, las circunstancias que rodearon el parto, resguardando la seguridad ante posibles demandas legales.
e*¿Qué cursos de acción posibles le puede recomendar el médico tratante?
Si el médico no está dispuesto a atender la petición de la paciente, deberá derivarla a otro médico que no entre en conflicto con estos principios éticos, lo más importante es respetar por sobre todo la autonomía de la paciente, evitando el paternalismo.
Elisabeth Crespo
Goldbergy et al. Encontraron que el riesgo de aparición del síndrome de dificultad respiratoria en el neonato extraído por cesárea tiene que ver más con la vía del parto que con los factores que justificaron la intervención. Es reconocido que la práctica de la cesárea de repetición aumenta considerablemente la falla respiratoria severa postnatal. Así lo confirman Keszler et al. Quienes hablan sobre la conveniencia de reducir el número de cesáreas de repetición para evitar la taquipnea transitoria del recién nacido y la hipertensión pulmonar persistente. Por su parte, Berroterán y Jórgez indican que en su experiencia la tasa de mortalidad perinatal en la cesárea es mayor que la registrada en el parto vaginal, advirtiendo que la intervención suele asociarse a patologías que de por sí aumenta los riesgos perinatales.
2.Los riesgos de la cesárea han sido recientemente revisados por el Instituto Norteamericano de Salud en un consenso de expertos, concluyendo que la evidencia es insuficiente para evaluar los riesgos y beneficios comparados con el parto vaginal. Sin embargo, las complicaciones en el puerperio serían más frecuentes en la cesárea, ya que se trata de una operación de cirugía mayor siendo susceptible de presentar complicaciones como hemorragias, infecciones, dolor, que son menos frecuentes al tener un parto vaginal. En una amplia revisión del problema, Dantforth encontró que la mortalidad materna por cesárea es de 3 a 8 veces más alta que la observada en el parto vaginal.
La alta morbimortalidad materna consecutiva a la operación cesárea es explicable si se tiene en cuenta que, a diferencia del parto vaginal, va a hacerse una herida en la pared abdominal, va a abrirse la cavidad peritoneal y también la uterina, todo lo cual predispone a infección, hemorragia, lesión de vísceras (vejiga, uréteres, intestino) y tromboembolismo.
La cesárea puede dejar secuelas, como la eventración de vísceras hacia la pared abdominal, el dolor abdominal consecutivo a la incisión transversa de Pfannestiel y la subsecuente infertilidad.
3a.Ninguna objeción moral puede hacerse al acto médico encaminado a favorecer a la embarazada, o a su hijo, o a los dos simultáneamente. Si la operación se practica como medida necesaria y conveniente para la madre (por ej., por cáncer del cuello uterino), o salvadora para el feto (por ej., por un prolapso del cordón umbilical), o para ambos (por ej., por una placenta previa) se ajusta en todo a elementales normas de ética médica. Se ha actuado propiciando el bien, es decir, aplicando el principio de beneficencia. Como de seguro se ha procedido con el consentimiento de la mujer, o con el de su familiar más cercano cuando ella no ha podido hacerlo, se ha actuado respetando asimismo el principio de autonomía.
Sin embargo, en este caso estamos frente a un problema ético-clínico en que el principio de autonomía se ve particularmente implicado ya que la paciente no presenta indicación real de cesárea.
En la actualidad, muchas cesáreas se practican invocando un supuesto beneficio para la madre o para su hijo. Se trata, indudablemente, de una situación un tanto compleja, cuyo análisis ético requiere prudencia y franqueza. Ante una situación como esta, el médico obstetra debe poseer tres virtudes indispensables: ciencia, conciencia y paciencia. La falta u omisión de una de ellas se presta para que el acto médico caiga en prácticas antiéticas.
3b.Algunos médicos para evitar demandas, deciden realizar cesáreas en casos que no existe una indicación obstétrica clara. Evitando enfrentarse a los principios éticos de beneficencia y no maleficencia. En relación a la decisión sobre la vía de parto, el médico debe elegir en base a qué tipo de parto representa un mejor resultado para la madre y el recién nacido. En casos en los cuales las consideraciones económicas que defienden al parto vaginal sólo por representar un ahorro económico, no pueden entrar a participar en la decisión del médico por sobre la salud de la madre y el feto, ni tampoco por sobre la autonomía de la madre.
COMENTE Y DISCUTA TOMANDO POSTURA SOBRE EL CASO
a*¿Cree Ud. que nos encontramos en un caso que se pueda invocar este principio de la bioética?
Si, ya que frente a este conflicto a la madre se le ha entregado toda la información que ha requerido para tomar una decisión y al haber un choque con este derecho no debe olvidarse que este principio debe respetarse mientras no atente contra los derechos de los demás. Con lo cual, debe finalmente explicar a la paciente todos los riesgos presentes de la cesárea que no presenta una indicación real.
b*¿Esta es una paciente competente?
Sí, ya que frente a los datos entregados en el caso clínico, no se hace énfasis que la paciente posea alguna patología u otra condición que no le permita tomar una decisión de manera competente.
c*¿Es una decisión en que hay conflicto de valores o principios?
Sí, porque el médico se ve enfrentado a un conflicto de principios en el que el principio de beneficencia (qué es lo más adecuado y beneficioso para la madre y su hijo, en este caso el parto vaginal) no puede expresarse frente a la decisión de la madre de que su parto sea vía cesárea (apelando al principio de autonomía).
d*¿Cómo procedería Ud. en esta situación?
En la decisión debe primar siempre el criterio clínico: la vía que asegure un mejor resultado para los dos pacientes y en los casos de perplejidad, siendo en este caso también válida la consideración de la autonomía de la madre. Si después de explicarle los riesgos y todo lo que implica su decisión, mantiene su postura, no me quedaría más que atender a sus requerimientos, dejando registradas, consignando con toda claridad y precisión en la ficha clínica, las circunstancias que rodearon el parto, resguardando la seguridad ante posibles demandas legales.
e*¿Qué cursos de acción posibles le puede recomendar el médico tratante?
Si el médico no está dispuesto a atender la petición de la paciente, deberá derivarla a otro médico que no entre en conflicto con estos principios éticos, lo más importante es respetar por sobre todo la autonomía de la paciente, evitando el paternalismo.
Elisabeth Crespo
Respuestas a caso clínico 1
1. El parto vaginal, en situación en las cuales no exista contraindicaciones para parto por esta vía, presentan menos riesgos para el neonato respecto a cesárea. Existen evidencias científicas (clasificada como calidad moderada) que hacen referencia a este tema, por ejemplo: estudios en recién nacidos durante periodo de transición, menores de 39-40 semanas, que nacieron por vía cesárea electiva, presentaron mayor morbimortalidad respiratoria (taquipnea transitoria del recién nacido o Sd. pulmón húmedo, Sd. Dificultad respiratoria, membrana hialina y con menor frecuencia: falla respiratoria severa e hipertensión pulmonar, etc), que aquellos neonatos nacidos por via vaginal.
Durante parto vaginal se activa la produción de catecolaminas y hormonas de contrarregulación que permiten la reabsorción de líquido pulmonar, lo que provoca un retraso en la eliminación de éste. Además el parto vaginal presenta un factor mecánico, que es el paso a través del canal del parto que comprime el torax y estimula la eliminación del líquido pulmonar.
Existen otras evidencias de baja calidad en clasificación científica, a favor de parto vaginal respecto al neonato y la prematurez iatrogénica inducida por parto vía cesárea. Se ha encontrado en los recién nacidos por vía cesárea el doble de síntomas respiratorios y otros problemas en el periodo de adaptación, por ejemplo: hipoglicemia, hipotermia, etc. Teniendo presente que esto se puede reducir si la cesárea se programa con edad gestacional conocida, mayor 39 semanas y teniendo certeza de madurez pulmonar.
También se ha encontrado una mayor estadía hospitalaria en recién nacidos vía cesárea electiva que aquellos nacidos por vía vaginal sin complicaciones.
Con respecto a la evidencia que respalda la decisión de cesárea electiva por petición materna, existe evidencia epidemiológica, que da cuenta de que hay un mayor riesgo de muerte fetal in útero, en partos vaginales planificados que en cesárea, ya que la cesárea es planificada a las 40 semanas y el parto vaginal podría prolongarse incluso hasta las 42 semanas.
Otras complicaciones observadas en parto vaginal y parto vaginal con necesidad de cesárea de emergencia, que sugiere mejores resultados con cesárea por petición materna, es la hemorragia intracraneal, asfixia neonatal y encefalopatía.
También se ha planteado que cesárea por petición materna, presenta menor incidencia de injuria intraparto que parto vaginal y especialmente de parto vaginal asistido. Por ejemplo; injuria de plexo braquial, fractura clavicular, etc.
Además hay un número mayor de laceraciones en partos vaginales con necesidad de cesárea de emergencia, sugiriendo que cesárea por petición materna no posee riesgo adicional para laceración fetal a diferencia de parto vaginal planificado.
Con respecto a Infección neonatal, también se han encontrado diferencias entre parto vaginal y cesárea. Aquellos recién nacidos vía vaginal requieren mayor cantidad de evaluaciones por sospecha de infecciones que aquellos nacidos por vía cesárea electiva, presentando además una mayor incidencia de infecciones neonatales.
La relación entre mortalidad perinatal y cesárea, se observa en estudios de recién nacidos adecuados para edad gestacional los cuales presentaron 2 veces más probabilidad de morir en periodo postnatal.
2. Con respecto a los riesgos maternos a largo plazo (mayor a un año), existe riesgo aumentado de presentar placenta previa luego de parto vía cesárea, se ha encontrado que ésta aumenta con el número de cesáreas previas, edad materna avanzada y paridad.
Meta-análisis realizados muestran que cesárea aumenta al doble el riesgo de placenta previa posterior, comparado con aquellas que han presentado parto vaginal.
Con respecto a la incontinencia urinaria, estudios indican que la tasa de estrés por incontinencia urinaria después de cesárea electiva es menor que para parto vaginal, pero la duración de este efecto no es claro, especialmente en la población de mayor edad y multípara. Hay evidencia de un aumento del estrés por incontinencia urinaria en partos vaginales asistidos con fórceps. Pero la incontinencia urinaria es multifactorial, por lo que no se debe pensar que sólo a través de la vía de parto se puede controlar esta complicación. También es necesario considerar edad e índice de masa corporal.
Ruptura uterina: la probabilidad de ésta es una preocupación en futuros embarazos. Meta-analisis proveen de información consistente de que la incidencia de ruptura uterina durante intento de parto vaginal posterior a parto vía cesárea, es significativamente mayor que con una cesárea electiva
Existe evidencia de mayor riesgo de placenta previa y placenta acreta con cada parto por cesárea, por lo que en aquellas mujeres que quieren tener muchos hijos se recomienda no realizar cesáreas por petición materna. Además la cesárea se considera un factor de riesgo para embarazos ectópicos.
Con respecto a la histerectomía, existe evidencia clasificada como nivel bajo que no han mostrado diferencias en el riesgo de histerectomía periparto, entre aquellas con primer parto vaginal o cesárea programados. Pero si hay evidencia convincente del riesgo aumentado de hemorragia e histerectomía en pacientes con múltiples partos por cesárea. Por lo tanto, la vía de parto se debe elegir teniendo en cuenta el número de embarazos esperados o planeados. El riesgo de histerectomía para placenta previa y accreta aumenta considerablemente con el aumento del número de cesáreas. Con respecto a Mujeres con una cesárea anterior, análisis indican que presentan menos histerectomías porque presentan una menor incidencia de ruptura uterina, que aquellas con 2 o más cicatrices de cesárea y/o frecuencia aumentado de placenta previa o accreta.
Por lo tanto, con respecto a la fertilidad posterior , estudios de cohorte han demostrado una reducción en embarazos siguiente en mujeres con parto vía cesárea comparadas con mujeres con embarazo vía vaginal.
3.
a- De acuerdo a todo lo que hemos investigado respecto a parto vaginal y cesárea, con la petición de la madre de cesárea sin una indicación obstétrica de ésta, se presenta una dificultad en la toma de decisión por parte del médico, ya que la cesárea sin una razón de peso que favorezca al binomio madre-hijo, no debe realizarse, como ya hemos revisado, por todos los riesgos que implican a madre e hijo. Por lo que si tomara la decisión de realizarla sabiendo que esto significaría un mayor daño que beneficio, estaría faltando al principio de Beneficencia.
Por otro lado, está el principio de Autonomía de la madre, su derecho a elegir que vía de parto prefiere.
Por lo que las recomendaciones que le podemos dar al doctor del caso son:
Lo primero es tener conciencia que determinar si esta madre es competente para exigir su derecho de autonomía, en este caso en particular no se entregan datos que apunten a una incapacidad de la madre tanto intelectualmente, como psicológicamente. Por lo que creemos que se trata de una mujer competente y capaz de hacer una elección conciente.
Luego es de vital importancia desarrollar una adecuada relación médico-paciente, con la cual se genere un ambiente de confianza, que le permita al médico, conocer las reales razones de la negativa de la madre al parto vaginal (miedo al dolor, secuelas anatómicas piso pélvico, etc) y así proporcionarle toda la información a cerca de riesgos/beneficios de cada vía de parto tanto para ella como para su hijo, así como sus complicaciones. Enfatizando en los beneficios de la planificación de parto vaginal. Además de la información a cerca de la técnica quirúrgica de la cesárea, uso de anestesia y las implicancias en ella y su hijo.
También averiguar a cerca de factores psicológicos, sociales y familiares involucrados si es el caso.
El médico debe realizar este proceso con mucho cuidado en ser empático, asertivo, teniendo en cuenta los valores morales y culturales de la mujer, así como sus necesidades, con el objeto de llevar a cabo una consejería adecuada e individualizada.
Luego de entregar la información necesaria para que la mujer tome una decisión informada, el médico debe asegurarse, que la información fue comprendida a cabalidad por la mujer, resolver sus dudas y esperar su respuesta. Dependiendo de su postura pueden surgir conflictos de valores, ya que la decisión de la mujer puede oponerse a los principios del médico. Como en este caso la mujer insiste en que la vía del parto sea cesárea y no vaginal como lo indica el médico. El médico puede decidir derivar a la paciente a otro médico que esté dispuesto a realizar la cesárea, en caso que para el médico sea imposible ir contra sus valores. Todo esto debe hacerlo con mucho respeto, valorando la autonomía y los deseos de la madre, y explicándole las razones por las cuales deriva su caso, ya que no puede obligarla a hacer algo que ella no desea.
Experiencia Servicio Salud Oriente, Hospital Luis Tisné
De nuestro contacto con los médicos del hospital, pudimos rescatar diversas experiencias, entre las cuales destaca una situación muy similar. Una madre adolescente (15 años) refería que por ningún motivo iba a aceptar un parto vaginal. Cuando se le consultó la razón ella refiere que “porqué no” y que no iban a convencerla de lo contrario. El médico logró calmarla y conversar con ella más íntimamente, logrando establecer una relación MP de relativa confianza en la que ella le confiesa que el padre no se haría responsable de su hijo y su familia enojada con ella habían decidido dejarla sola, por lo que tenía miedo de enfrentar el parto sola y todo lo que representaba, por lo que busco en Internet y decidió que su mejor opción era la cesárea. Sabiendo esto, el médico logró informar a la paciente respecto a todo lo que implicaba la cesárea realmente, los riesgos par ella y su hijo y los beneficios del parto vaginal con respecto a la cesárea, además acogió sus problemas familiares, incentivándola a que trajera a algún familiar para conversar con él y buscar una solución en conjunto. Al control siguiente, la paciente asiste con una tía y luego de que el médico hablará con ella sobre la importancia de que la paciente se sintiera apoyada durante el parto (y luego de éste) y los beneficios de la vía vaginal por sobre la cesárea, la paciente decide tener un parto vaginal.
También en conversaciones con doctores de nuestro servicio han surgido otros temas relacionados, como por ejemplo; algunos médicos para evitar demandas, deciden realizar cesáreas en casos que no existe una indicación obstétrica clara. Colocando el beneficio propio por sobre el de sus pacientes, pasando por alto los principios éticos de beneficiencia y no maleficiencia. Olvidando que en el juicio médico, la elección de una acción u omisión de ella debe considerar como primera prioridad la seguridad y el beneficio de los pacientes. En Obstetricia, en relación a la decisión sobre la vía de parto, el médico debe elegir en base a qué tipo de parto representa un mejor resultado para la madre y el recién nacido. Y que cuando debido a una situación de real perplejidad clínica en un caso particular, el médico no logra, en base a criterios clínicos, hacer un juicio sobre la mejor vía de parto para sus pacientes, apareciendo aquí para él dos vías igualmente válidas en términos de seguridad, parece lícito que en la elección participe entonces la preferencia o decisión de la madre, dando aquí lugar para su autonomía.
Y también casos en los cuales las consideraciones de tipo "economicistas", que defienden al parto vaginal sólo por representar un ahorro económico, por respetables que sean a nivel de asignación de recursos, no pueden entrar a participar en la decisión del médico por encima del criterio de salud para sus pacientes, ni tampoco por sobre la autonomía de la madre.
Daniela Cabezas Luna
Durante parto vaginal se activa la produción de catecolaminas y hormonas de contrarregulación que permiten la reabsorción de líquido pulmonar, lo que provoca un retraso en la eliminación de éste. Además el parto vaginal presenta un factor mecánico, que es el paso a través del canal del parto que comprime el torax y estimula la eliminación del líquido pulmonar.
Existen otras evidencias de baja calidad en clasificación científica, a favor de parto vaginal respecto al neonato y la prematurez iatrogénica inducida por parto vía cesárea. Se ha encontrado en los recién nacidos por vía cesárea el doble de síntomas respiratorios y otros problemas en el periodo de adaptación, por ejemplo: hipoglicemia, hipotermia, etc. Teniendo presente que esto se puede reducir si la cesárea se programa con edad gestacional conocida, mayor 39 semanas y teniendo certeza de madurez pulmonar.
También se ha encontrado una mayor estadía hospitalaria en recién nacidos vía cesárea electiva que aquellos nacidos por vía vaginal sin complicaciones.
Con respecto a la evidencia que respalda la decisión de cesárea electiva por petición materna, existe evidencia epidemiológica, que da cuenta de que hay un mayor riesgo de muerte fetal in útero, en partos vaginales planificados que en cesárea, ya que la cesárea es planificada a las 40 semanas y el parto vaginal podría prolongarse incluso hasta las 42 semanas.
Otras complicaciones observadas en parto vaginal y parto vaginal con necesidad de cesárea de emergencia, que sugiere mejores resultados con cesárea por petición materna, es la hemorragia intracraneal, asfixia neonatal y encefalopatía.
También se ha planteado que cesárea por petición materna, presenta menor incidencia de injuria intraparto que parto vaginal y especialmente de parto vaginal asistido. Por ejemplo; injuria de plexo braquial, fractura clavicular, etc.
Además hay un número mayor de laceraciones en partos vaginales con necesidad de cesárea de emergencia, sugiriendo que cesárea por petición materna no posee riesgo adicional para laceración fetal a diferencia de parto vaginal planificado.
Con respecto a Infección neonatal, también se han encontrado diferencias entre parto vaginal y cesárea. Aquellos recién nacidos vía vaginal requieren mayor cantidad de evaluaciones por sospecha de infecciones que aquellos nacidos por vía cesárea electiva, presentando además una mayor incidencia de infecciones neonatales.
La relación entre mortalidad perinatal y cesárea, se observa en estudios de recién nacidos adecuados para edad gestacional los cuales presentaron 2 veces más probabilidad de morir en periodo postnatal.
2. Con respecto a los riesgos maternos a largo plazo (mayor a un año), existe riesgo aumentado de presentar placenta previa luego de parto vía cesárea, se ha encontrado que ésta aumenta con el número de cesáreas previas, edad materna avanzada y paridad.
Meta-análisis realizados muestran que cesárea aumenta al doble el riesgo de placenta previa posterior, comparado con aquellas que han presentado parto vaginal.
Con respecto a la incontinencia urinaria, estudios indican que la tasa de estrés por incontinencia urinaria después de cesárea electiva es menor que para parto vaginal, pero la duración de este efecto no es claro, especialmente en la población de mayor edad y multípara. Hay evidencia de un aumento del estrés por incontinencia urinaria en partos vaginales asistidos con fórceps. Pero la incontinencia urinaria es multifactorial, por lo que no se debe pensar que sólo a través de la vía de parto se puede controlar esta complicación. También es necesario considerar edad e índice de masa corporal.
Ruptura uterina: la probabilidad de ésta es una preocupación en futuros embarazos. Meta-analisis proveen de información consistente de que la incidencia de ruptura uterina durante intento de parto vaginal posterior a parto vía cesárea, es significativamente mayor que con una cesárea electiva
Existe evidencia de mayor riesgo de placenta previa y placenta acreta con cada parto por cesárea, por lo que en aquellas mujeres que quieren tener muchos hijos se recomienda no realizar cesáreas por petición materna. Además la cesárea se considera un factor de riesgo para embarazos ectópicos.
Con respecto a la histerectomía, existe evidencia clasificada como nivel bajo que no han mostrado diferencias en el riesgo de histerectomía periparto, entre aquellas con primer parto vaginal o cesárea programados. Pero si hay evidencia convincente del riesgo aumentado de hemorragia e histerectomía en pacientes con múltiples partos por cesárea. Por lo tanto, la vía de parto se debe elegir teniendo en cuenta el número de embarazos esperados o planeados. El riesgo de histerectomía para placenta previa y accreta aumenta considerablemente con el aumento del número de cesáreas. Con respecto a Mujeres con una cesárea anterior, análisis indican que presentan menos histerectomías porque presentan una menor incidencia de ruptura uterina, que aquellas con 2 o más cicatrices de cesárea y/o frecuencia aumentado de placenta previa o accreta.
Por lo tanto, con respecto a la fertilidad posterior , estudios de cohorte han demostrado una reducción en embarazos siguiente en mujeres con parto vía cesárea comparadas con mujeres con embarazo vía vaginal.
3.
a- De acuerdo a todo lo que hemos investigado respecto a parto vaginal y cesárea, con la petición de la madre de cesárea sin una indicación obstétrica de ésta, se presenta una dificultad en la toma de decisión por parte del médico, ya que la cesárea sin una razón de peso que favorezca al binomio madre-hijo, no debe realizarse, como ya hemos revisado, por todos los riesgos que implican a madre e hijo. Por lo que si tomara la decisión de realizarla sabiendo que esto significaría un mayor daño que beneficio, estaría faltando al principio de Beneficencia.
Por otro lado, está el principio de Autonomía de la madre, su derecho a elegir que vía de parto prefiere.
Por lo que las recomendaciones que le podemos dar al doctor del caso son:
Lo primero es tener conciencia que determinar si esta madre es competente para exigir su derecho de autonomía, en este caso en particular no se entregan datos que apunten a una incapacidad de la madre tanto intelectualmente, como psicológicamente. Por lo que creemos que se trata de una mujer competente y capaz de hacer una elección conciente.
Luego es de vital importancia desarrollar una adecuada relación médico-paciente, con la cual se genere un ambiente de confianza, que le permita al médico, conocer las reales razones de la negativa de la madre al parto vaginal (miedo al dolor, secuelas anatómicas piso pélvico, etc) y así proporcionarle toda la información a cerca de riesgos/beneficios de cada vía de parto tanto para ella como para su hijo, así como sus complicaciones. Enfatizando en los beneficios de la planificación de parto vaginal. Además de la información a cerca de la técnica quirúrgica de la cesárea, uso de anestesia y las implicancias en ella y su hijo.
También averiguar a cerca de factores psicológicos, sociales y familiares involucrados si es el caso.
El médico debe realizar este proceso con mucho cuidado en ser empático, asertivo, teniendo en cuenta los valores morales y culturales de la mujer, así como sus necesidades, con el objeto de llevar a cabo una consejería adecuada e individualizada.
Luego de entregar la información necesaria para que la mujer tome una decisión informada, el médico debe asegurarse, que la información fue comprendida a cabalidad por la mujer, resolver sus dudas y esperar su respuesta. Dependiendo de su postura pueden surgir conflictos de valores, ya que la decisión de la mujer puede oponerse a los principios del médico. Como en este caso la mujer insiste en que la vía del parto sea cesárea y no vaginal como lo indica el médico. El médico puede decidir derivar a la paciente a otro médico que esté dispuesto a realizar la cesárea, en caso que para el médico sea imposible ir contra sus valores. Todo esto debe hacerlo con mucho respeto, valorando la autonomía y los deseos de la madre, y explicándole las razones por las cuales deriva su caso, ya que no puede obligarla a hacer algo que ella no desea.
Experiencia Servicio Salud Oriente, Hospital Luis Tisné
De nuestro contacto con los médicos del hospital, pudimos rescatar diversas experiencias, entre las cuales destaca una situación muy similar. Una madre adolescente (15 años) refería que por ningún motivo iba a aceptar un parto vaginal. Cuando se le consultó la razón ella refiere que “porqué no” y que no iban a convencerla de lo contrario. El médico logró calmarla y conversar con ella más íntimamente, logrando establecer una relación MP de relativa confianza en la que ella le confiesa que el padre no se haría responsable de su hijo y su familia enojada con ella habían decidido dejarla sola, por lo que tenía miedo de enfrentar el parto sola y todo lo que representaba, por lo que busco en Internet y decidió que su mejor opción era la cesárea. Sabiendo esto, el médico logró informar a la paciente respecto a todo lo que implicaba la cesárea realmente, los riesgos par ella y su hijo y los beneficios del parto vaginal con respecto a la cesárea, además acogió sus problemas familiares, incentivándola a que trajera a algún familiar para conversar con él y buscar una solución en conjunto. Al control siguiente, la paciente asiste con una tía y luego de que el médico hablará con ella sobre la importancia de que la paciente se sintiera apoyada durante el parto (y luego de éste) y los beneficios de la vía vaginal por sobre la cesárea, la paciente decide tener un parto vaginal.
También en conversaciones con doctores de nuestro servicio han surgido otros temas relacionados, como por ejemplo; algunos médicos para evitar demandas, deciden realizar cesáreas en casos que no existe una indicación obstétrica clara. Colocando el beneficio propio por sobre el de sus pacientes, pasando por alto los principios éticos de beneficiencia y no maleficiencia. Olvidando que en el juicio médico, la elección de una acción u omisión de ella debe considerar como primera prioridad la seguridad y el beneficio de los pacientes. En Obstetricia, en relación a la decisión sobre la vía de parto, el médico debe elegir en base a qué tipo de parto representa un mejor resultado para la madre y el recién nacido. Y que cuando debido a una situación de real perplejidad clínica en un caso particular, el médico no logra, en base a criterios clínicos, hacer un juicio sobre la mejor vía de parto para sus pacientes, apareciendo aquí para él dos vías igualmente válidas en términos de seguridad, parece lícito que en la elección participe entonces la preferencia o decisión de la madre, dando aquí lugar para su autonomía.
Y también casos en los cuales las consideraciones de tipo "economicistas", que defienden al parto vaginal sólo por representar un ahorro económico, por respetables que sean a nivel de asignación de recursos, no pueden entrar a participar en la decisión del médico por encima del criterio de salud para sus pacientes, ni tampoco por sobre la autonomía de la madre.
Daniela Cabezas Luna
Wednesday, June 16, 2010
Aviso para 24/06/10
Estimados Alumnos:
Se avisa que para el primer seminario de FAHE V (no presencial) del 24 de Junio, se espera recibir al menos un caso analizado según pauta de AULA DIGITAL. Ese día se puede actualizar el blog con los restantes casos clínicos.
La primera nota se pondrá sobre el resultado del análisis del primer caso.
Los restantes seminarios serán evaluados según la presentación de sus blog.
Desde MEDICHI, se les enviará la "Rúbrica" para evaluación de blog.
Firman
PEC Obstetricia y Pediatría
Dra. Ana Maria Arriagada y Dr. Dr Ricardo Gonzalez
Dr. Sergio Valenzuela P.
Se avisa que para el primer seminario de FAHE V (no presencial) del 24 de Junio, se espera recibir al menos un caso analizado según pauta de AULA DIGITAL. Ese día se puede actualizar el blog con los restantes casos clínicos.
La primera nota se pondrá sobre el resultado del análisis del primer caso.
Los restantes seminarios serán evaluados según la presentación de sus blog.
Desde MEDICHI, se les enviará la "Rúbrica" para evaluación de blog.
Firman
PEC Obstetricia y Pediatría
Dra. Ana Maria Arriagada y Dr. Dr Ricardo Gonzalez
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