Respuestas a caso clínico 1

1. El parto vaginal, es la vía fisiológica, por excelencia, para la culminación de un embarazo, presenta menos riesgos para el neonato. Cuando por alguna circunstancia se altera esta situación, entonces se opta por ir a una vía alterna que sería la cesárea. La cesárea ha disminuido el riesgo materno y ha disminuido progresivamente la mortalidad perinatal, mejorando la sobrevida de muchos recién nacidos. A pesar de esto, el aumento de las cesáreas no ha guardado proporción con la disminución de la mortalidad y morbilidad perinatal.
Goldbergy et al. Encontraron que el riesgo de aparición del síndrome de dificultad respiratoria en el neonato extraído por cesárea tiene que ver más con la vía del parto que con los factores que justificaron la intervención. Es reconocido que la práctica de la cesárea de repetición aumenta considerablemente la falla respiratoria severa postnatal. Así lo confirman Keszler et al. Quienes hablan sobre la conveniencia de reducir el número de cesáreas de repetición para evitar la taquipnea transitoria del recién nacido y la hipertensión pulmonar persistente. Por su parte, Berroterán y Jórgez indican que en su experiencia la tasa de mortalidad perinatal en la cesárea es mayor que la registrada en el parto vaginal, advirtiendo que la intervención suele asociarse a patologías que de por sí aumenta los riesgos perinatales.

2.Los riesgos de la cesárea han sido recientemente revisados por el Instituto Norteamericano de Salud en un consenso de expertos, concluyendo que la evidencia es insuficiente para evaluar los riesgos y beneficios comparados con el parto vaginal. Sin embargo, las complicaciones en el puerperio serían más frecuentes en la cesárea, ya que se trata de una operación de cirugía mayor siendo susceptible de presentar complicaciones como hemorragias, infecciones, dolor, que son menos frecuentes al tener un parto vaginal. En una amplia revisión del problema, Dantforth encontró que la mortalidad materna por cesárea es de 3 a 8 veces más alta que la observada en el parto vaginal.
La alta morbimortalidad materna consecutiva a la operación cesárea es explicable si se tiene en cuenta que, a diferencia del parto vaginal, va a hacerse una herida en la pared abdominal, va a abrirse la cavidad peritoneal y también la uterina, todo lo cual predispone a infección, hemorragia, lesión de vísceras (vejiga, uréteres, intestino) y tromboembolismo.
La cesárea puede dejar secuelas, como la eventración de vísceras hacia la pared abdominal, el dolor abdominal consecutivo a la incisión transversa de Pfannestiel y la subsecuente infertilidad.

3a.Ninguna objeción moral puede hacerse al acto médico encaminado a favorecer a la embarazada, o a su hijo, o a los dos simultáneamente. Si la operación se practica como medida necesaria y conveniente para la madre (por ej., por cáncer del cuello uterino), o salvadora para el feto (por ej., por un prolapso del cordón umbilical), o para ambos (por ej., por una placenta previa) se ajusta en todo a elementales normas de ética médica. Se ha actuado propiciando el bien, es decir, aplicando el principio de beneficencia. Como de seguro se ha procedido con el consentimiento de la mujer, o con el de su familiar más cercano cuando ella no ha podido hacerlo, se ha actuado respetando asimismo el principio de autonomía.
Sin embargo, en este caso estamos frente a un problema ético-clínico en que el principio de autonomía se ve particularmente implicado ya que la paciente no presenta indicación real de cesárea.
En la actualidad, muchas cesáreas se practican invocando un supuesto beneficio para la madre o para su hijo. Se trata, indudablemente, de una situación un tanto compleja, cuyo análisis ético requiere prudencia y franqueza. Ante una situación como esta, el médico obstetra debe poseer tres virtudes indispensables: ciencia, conciencia y paciencia. La falta u omisión de una de ellas se presta para que el acto médico caiga en prácticas antiéticas.

3b.Algunos médicos para evitar demandas, deciden realizar cesáreas en casos que no existe una indicación obstétrica clara. Evitando enfrentarse a los principios éticos de beneficencia y no maleficencia. En relación a la decisión sobre la vía de parto, el médico debe elegir en base a qué tipo de parto representa un mejor resultado para la madre y el recién nacido. En casos en los cuales las consideraciones económicas que defienden al parto vaginal sólo por representar un ahorro económico, no pueden entrar a participar en la decisión del médico por sobre la salud de la madre y el feto, ni tampoco por sobre la autonomía de la madre.

COMENTE Y DISCUTA TOMANDO POSTURA SOBRE EL CASO

a*¿Cree Ud. que nos encontramos en un caso que se pueda invocar este principio de la bioética?
Si, ya que frente a este conflicto a la madre se le ha entregado toda la información que ha requerido para tomar una decisión y al haber un choque con este derecho no debe olvidarse que este principio debe respetarse mientras no atente contra los derechos de los demás. Con lo cual, debe finalmente explicar a la paciente todos los riesgos presentes de la cesárea que no presenta una indicación real.

b*¿Esta es una paciente competente?
Sí, ya que frente a los datos entregados en el caso clínico, no se hace énfasis que la paciente posea alguna patología u otra condición que no le permita tomar una decisión de manera competente.

c*¿Es una decisión en que hay conflicto de valores o principios?
Sí, porque el médico se ve enfrentado a un conflicto de principios en el que el principio de beneficencia (qué es lo más adecuado y beneficioso para la madre y su hijo, en este caso el parto vaginal) no puede expresarse frente a la decisión de la madre de que su parto sea vía cesárea (apelando al principio de autonomía).

d*¿Cómo procedería Ud. en esta situación?
En la decisión debe primar siempre el criterio clínico: la vía que asegure un mejor resultado para los dos pacientes y en los casos de perplejidad, siendo en este caso también válida la consideración de la autonomía de la madre. Si después de explicarle los riesgos y todo lo que implica su decisión, mantiene su postura, no me quedaría más que atender a sus requerimientos, dejando registradas, consignando con toda claridad y precisión en la ficha clínica, las circunstancias que rodearon el parto, resguardando la seguridad ante posibles demandas legales.

e*¿Qué cursos de acción posibles le puede recomendar el médico tratante?
Si el médico no está dispuesto a atender la petición de la paciente, deberá derivarla a otro médico que no entre en conflicto con estos principios éticos, lo más importante es respetar por sobre todo la autonomía de la paciente, evitando el paternalismo.


Elisabeth Crespo