El caso de la paciente embarazada que desea tener una cesárea en vez de un parto vaginal quizás no es un escenario tan común en la práctica ginecológica. Pero si analogamos este caso, en el que la mujer prefería someterse a una operación cesárea por el miedo a realizar un parto vaginal, a otras situaciones, quizás nos llevemos bastantes sorpresas. Para clarar lo anterior, es indispensable establecer que, para la embarazada del caso clínico, hay una indicación clara de parto vaginal por todas las ventajas que este acarrea, y no hay ninguna indicación para una operación cesárea, que por lo demás es, como cualquier cirugía, una intervención riesgosa. La paciente teme al parto vaginal por los comentarios que ha recibido de este, y prefiere irse por la opción que ella considera menos riesgosa.
Habiendo dicho esto, podemos analogar esta situación a otras prácticas médicas, en las que, por temores previos, comentarios que hubiera recibido, o cualquier tipo de miedo irracional, el paciente alega por ejemplo: "doctor, este remedio que me dio... me dijeron que es muy pesado al estomago". Y, para no hacerse problemas, el médico cambia la terapia por cualquier otro análogo o incluso cambia a otras familias de fármacos para evitar el tiempo de explicar al paciente que sus miedos son (o no son) injustificados.
El cambio de terapias en un paciente es una práctica frecuente en la medicina, y ciertamente muy necesaria. Pero cuando el cambio se hace a una terapia subóptima, o riesgosa, éticamente debe intentarse evitar estas conductas.
Particularmente en el caso de la paciente en cuestión, me parece legítimo que acuse al principio bioético de la autonomía. Sin embargo, la autonomía no es tal cuando no se tiene la capacidad intelectual suficiente como para ejercerla, o no se tiene la información suficiente como para tomar una decisión madura.
Es imprescindible, para el caso en cuestión, que exista un flujo de información acabado y sincero en la relación médico-paciente, en el que puedan aclararse las dudas y se pueda tomar la mejor decisión en beneficio de la paciente... en el contexto del correcto ejercicio de la profesión, y en el que exista seguridad del procedimiento.
Es decir, la paciente puede ejercer su autonomía en buscar la mejor opción para tener un parto. Pero es deber del médico ofrecer el mejor consejo, acompañamiento, la mejor técnica quirúrgica o terapéutica de cualquier tipo. Ceder en un tema "menor" como cambiar de antihipertensivo en un paciente hipertenso puede que no sea alarmante en la práctica cotidiana (incluso si fuera una terapia subóptima o incluso riesgosa), pero cuando hay una situación clínica que involucra la posibilidad real de que ocurra daño, me parece que hay que tener mucha prudencia. Si llegara a ocurrir la situación de una complicación del procedimiento, no sólo se verá dañada la madre y su hijo, sino que el daño incluirá también al médico (prestigio, confianza, incluso afectará al resto de sus pacientes).
Habiendo dicho esto, es posible argumentar que con esto se está buscando la "no maleficencia". Tanto de la paciente, su hijo y.. del médico. La autonomía quedaría relegada a segundo frente a este principio. Y el resultado final sería: la paciente tiene el parto vaginal o... la paciente se cambia de médico donde otro que sí le realice la cesárea. Y en ningún momento será esto abandonar a la paciente, que puede tener el consejo y acompañamiento de su médico. En el momento en que el riesgo es del paciente existen problemas clínicos, pero (mi exclusiva opinión) en el momento en que el riesgo es transferido también al médico, me parece que hay que trazar una línea, y optar por un concepto más amplio de no-maleficiencia, en el que también está incluido el "no dañar al médico".
A modo de síntesis, hay que tener en considerción que estas situaciones se presentan usualmente en la práctica clínica. Tal como un paciente diabético se cambia de médico cuando le dicen que debe evitar comer azúcar, o un hipertenso se cambia de médico porque le restringen la dieta, o un paciente obeso no le gusta la idea de bajar de peso cuando puede tener una cirugía bariátrica. Se presentan situaciones así en todos los niveles. Estamos en un momento en que, si al paciente no le gusta, el médico cambia sus esquemas para ofrecerle algo que sí le guste. Y el problema se hace problema cuando están los principios conflictuando. Ciertamente es imposible generar una conciencia en los médicos tratantes de recurrir a los principios bioéticos cada vez que se enfrenten a una situación así (por lo general la situación se resuelve del modo que "es más fácil para todos, en tanto el paciente siga siendo mi paciente"). Pero lo que sí puede intentarse, es que todo médico enfrentado o no a una situación así, genere en el paciente la capacidad de opinar, e incluso decidir (no todas las terapias son unidireccionales) cuál es el modo de relacionarse con su enfermedad, a través de la entrega gratuita, sincera de información que, como hombres de ciencias, los médicos deben regalar a todos, a los pacientes.
Martin Garrido Matta
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