Paciente de 32 años, casada, multípara de 3 partos vaginales,acude a control ginecológico porque se le contactó desde su consultorio por su Papanicolau.
La paciente acude preocupada y una vez entrevistada por la matrona, esta le comunica que tiene una NIE I asociada a una cervicopatía por HPV.
La paciente no entiende de que se trata y le pide una explicación en términos sencillos.
¿Tengo cáncer?, si no tengo ahora ¿Tengo posibilidades de tener cáncer? ¿Qué posibilidad? ¿El PAP tiene falsos positivos? ¿Y falsos negativos?
¿Qué es lo que hay que hacer?
¿Cómo me sucedió esto?
Pregunta 1a
¿Cómo le informaría Ud. a la paciente de las preguntas anteriores?
Pregunta 1b
¿Cómo le comunicaría que adquirió el virus?
Pregunta 1c
¿Tiene Ud. la obligación de hacerlo?, ¿En qué casos sería obligación hacerlo?
Pregunta 2a
Una paciente con una E.T.S. tiene más posibilidades de tener otra
Pregunta 2b
¿Esto es una E.T.S.?
Pregunta 3
La paciente quiere que Ud. le explique al marido, quién la ha acompañado y se encuentra en la sala de espera. ¿Qué le dice Ud.?
Pregunta
La paciente le comenta que para que esto no le pase a sus hijas, las desea vacunar. Ella pregunta: ¿existe alguna vacuna que las proteja Dr.? ¿Qué le dice Ud.?
1a. ¿Cómo le informaría Ud. a la paciente de las preguntas anteriores?
ReplyDeleteLe diría que es una lesión preinvasora, que no es cáncer propiamente tal, pero es una lesión que predispone a padecerlo. Se da hasta un 20% de falsos negativos y 15% de falsos positivos en el PAP. La mejor opción terapéutica en este caso es la destrucción local, que puede ser mediante diatermoregulación, crioterapia o láser. Posterior a esto se realiza seguimiento con colposcopía cada 4 meses por un año. Por último explicaría que estas lesiones son producidas por un el virus papiloma humano.
1b. ¿Cómo le comunicaría que adquirió el virus?
Le explicaría que el virus se propaga por contacto sexual. Le comunicaría también que un gran número de personas portan este virus, y que sólo unas pocas variantes son oncogénicas.
1c. ¿Tiene Ud. la obligación de hacerlo?, ¿En que casos sería obligación hacerlo?
Creo que sí, que tenemos la obligación de comunicarle la vía de contagio, especialmente si la paciente lo pide explícitamente. Padecer una ETS aumenta el riesgo de tener otras, que debemos de igual manera buscar para eventualmente tratar. Necesitamos que la paciente este al tanto de estos riesgos para realizar estos estudios
2. Una paciente con una ETS tiene más posibilidades de tener otra ¿Esto es una ETS?
ReplyDeleteSí, es una ETS. Y los riesgos de padecer una aumentan, pues los factores de riesgo de adquirir estas enfermedades son comunes en su gran mayoría.
3. La paciente quiere que Ud. le explique al marido, quién la ha acompañado y se encuentra en la sala de espera ¿Qué le dice Ud.?
Explicaría el diagnóstico y sus implicancias y el tratamiento que se va a hacer.
Respondería a sus preguntas, sin revelar datos anamnésticos privados de la paciente, o información que ella haya pedido explícitamente que no sea revelada. El video en que se presenta este caso pone de manifiesto un eventual conflicto sobre posibles infidelidades que este caso pudiera desencadenar. El conflicto es que en caso de existir otras ETS presentes en la paciente, nuestra obligación es indicar tratamiento también al esposo, revelando la infidelidad. O en caso contrario, que sea el marido quien engañe a la paciente, y al hacer el diagnóstico suceda lo mismo, poner de manifiesto la infidelidad de la mujer. Teniendo esto en cuenta, sigue siendo nuestro debe notificar a la paciente de su enfermedad e iniciar el estudio de otras ETS, pues de no realizarlos, podríamos vulnerar el principio de la no maleficencia, al dejar sin tratamiento otras patologías.
4. La paciente le comenta que para que esto no le pase a sus hijas, las desea vacunar. Ella pregunta: ¿Existe alguna vacuna que las proteja? ¿Qué le dice Ud.?
ReplyDeleteExiste una vacuna, que previene el desarrollo de cáncer cervicouterino. Es una vacuna de alto costo, pero de efectividad indiscutida, al ser necesaria la infección con VPH para el desarrollo de Ca. Cervicouterino. Esta vacuna protege contra las 2 variantes del virus que con mayor frecuencia causan cáncer, 16 y 18, q causan el 70% de los casos. No protege contra las otras variantes del virus. Esta vacuna debe ser complementaria al programa de screening nacional de detección de cáncer cervicouterino. Es necesario también aclarar que esta vacuna protege contra el desarrollo del cáncer, no la exposición al virus, por lo que la educación sobre la prevención de los factores de riesgo es fundamental
COMENTARIO SOBRE IMPLICANCIAS ETICAS Y SOCIALES DE LA VACUNA HPV
ReplyDeleteEl articulo en si es de interes, esta bien que se piense en intervenir en forma temprana para evitar un futuro contagio por vph y evitar asi que este progrese a un cancer, pero a pesar de que es bueno el articulo , no deja algo concreto ya que tiene la falencia que aun no hay datos cientificos comprobados puesto que lo estudios recien llevan alrededor de 5 años, y aun no se han hecho estudios en que poblacion ni en que edades seria mejor aplicarlo, son como suposiciones en general basados en el comienzo de la actividad sexual en las mujeres. Por otro lado se plantea vacunar a las niñas de 12 años desde el punto de vista que a esa edad no tendrian actividad sexual, pero aca se estaria faltando al principio de justicia ya que por ejemplo podrian haber mujeres de mayor que aun no han tenido actividad sexual o simplemente no se han contagiado por el VPH y ¿seria esto justo?. Tambien es para discusion el punto sobre que area o sector socio-cultural cubrir ya que aun no hay estudios cientificos que demuestren bien en que poblacion tiene una mayor prevalencia el CaCu. Otro punto que encuentro que es importante considerar es que la vacuna cubre un 70% de las cepas cancerigenas por lo tanto habria que hacer un estudio bien acabado para ver en que sectores son mas prevalentes los virus que la vacuna cubre y aplicarla fundamentalmente en esos sectores.
En general considero de interes el tema del articulo, como mencione al principio, pero el articulo en si es como vago como que no deja nada concreto, solo habre tema como para reflexionar sobre el uso de vacunas.
ALGUNOS CONCEPTOS:
ReplyDelete-Datos sensibles: son los datos personales que se refieren a las "características físicas y morales de las personas, hechos y circunstancias de su vida privada o íntima, tales como hábitos personales, origen étnico, ideología, opiniones políticas o religiosas, estado de salud física y psíquica, etc".
-Notificacion Obligatoria: De acuerdo al codigo sanitario son las enfermedades transmisibles que deben ser notificadas en forma obligatoria por el profesional tratante a la autoridad sanitaria. El Decreto Supremo 158, en su artículo 6º establece que el responsable de la notificación es el médico cirujano, que atiende enfermos en establecimientos asistenciales, sean públicos o privados en que se proporcione atención ambulatoria. Si el médico es parte de la dotación de algún establecimiento asistencial público o privado de atención abierta o cerrada, la notificación será responsabilidad del Director del mismo.
-Secreto Médico :Obligación que tienen los médicos de guardar reserva de los hechos conocidos por ellos durante el ejercicio de su profesión.Basada en el respeto a la intimidad del paciente .Nace de normas éticas y legales. Sin embargo en algunas circunstancias la ley obliga al médico a romper el secreto en diversas situaciones (intereses de la sociedad v/s intereses individuales) como:
-Constatación de muertes sospechosas y/o violentas,
-Constatación de lesiones corporales
-Acta de Nacimiento luego de atender un parto
-Certificación Médica de la Defunción
-Notificación Enfermedades Obligatorias
-Calificación de invalidez en accidentes del trabajo.
Y esta obligación a romper secreto en algunos casos va más allá del desempeño individual del profesional - CPP, Art. 19, inc. 1°: “Todas las autoridades y órganos del Estado deberán realizar las diligencias y proporcionar, sin demora, la información que les requirieren el Ministerio Público y los Tribunales con competencia penal.”
Estoy de acuerdo con lo que dice Alfonso respecto a la incertidumbre que existe respecto a la vacuna y su universalización , ya que esta aún no ha estado suficiente tiempo en el mercado para conocer realmente la inmunidad que esta genera y es muy probable que sea necesario repetir las dosis después de algunos años. A partir de esto surge un problema ético, ya que no todos tienen los recursos para pagar la vacuna (3 inyecciones, encontre datos de hasta US$120), lo que genera gran inequidad. Y además no parece justo gastar tanto dinero en una patología considerando que existen muchas otras con tratamiento certificado y que beneficiarían a más personas.
ReplyDeleteEn estas situaciones es cuando las autoridades de salud, responsables de la toma estas decisiones, deben estudiar los beneficios de la incorporación de esta vacuna al programa nacional de inmunización. Para esto deben contar con todos los antecedentes, tanto de la carga de enfermedad, estudios de costo-beneficio y costo-efectividad, así como un análisis de priorización y sostenibilidad de la vacunación en el tiempo. Esta decisión, debiera ser públicamente justificada y fruto de una discusión amplia que represente las diferentes corrientes de opinión técnico/científico/políticas que existen en el país.
Teniendo esto en mente cabe analizar el principio de justicia, ya que somos un país de recursos limitados y gastar tanto dinero en una vacuna que aún no se sabe bien cuanto beneficiaria a nuestra sociedad, no sería éticamente correcto. Me parece que no hay que ver la universalización de la vacuna VPH, como la única solución para disminuir la inequidad en la prevención de esta patología. Existen otras formas de menor costo, como por ejemplo mejorar la cobertura de los programas ya existentes, educar a la población y una vez hecho esto estudiar la incorporación de la vacuna.
Se me olvido firmar el comentario anterior, por si quieren destruirlo o apoyarlo......
ReplyDeletedani
Max... respecto a si debemos informar a la paciente sobre el mecanismo de transmisión del virus, concuerdo totalmente contigo, no sólo porq es su derecho, sino que por el sólo hecho de educarla, logramos generar en ella una conducta activa respecto a esta patología, ya que inmediatamente nos pregunta que puede hacer para proteger a su hija. Y esto es lo que como médicos deberíamos buscar, un cambio de mentalidad en nuestra población y de esta manera prevenir nuevos contagios por falta de conocimiento. Y que además gastamos $0 haciéndolo.
ReplyDeleteSi les interesa saber más e la historia natural de la infección VPH visiten estos links:
http://www.contentnejmorg.zuom.info/cgi/content/full/338/7/423
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75262002000400011&script=sci_arttext&tlng=en
Dani
Yo también estoy de acuerdo que hay que informar al paciente sobre el mecanismo de transmisión. Pero creo que en general, cuando hay una infección por virus papiloma, quizás hay que tomar con más calma lo de que sea una ETS.
ReplyDeleteEl que clasifique como una ETS, en este caso, tiene implicancias mucho más sutiles que en las demás ETS. Esto es debido a que prácticamente todas las mujeres a lo largo de su vida se infectan con el virus papiloma. http://www.cdc.gov/std/HPV/STDFact-HPV.htm
El tener lesiones de alto grado (NIE 2 y 3) son fundamentalmente indicadoras de infección persistente (por definición sobre 12 meses, aunque son por lo general de 30 meses en adelante las capaces de generar lesiones avanzadas como éstas).
Bosch, X, Harper, D. Prevention strategies of cervical cancer in the HPV vaccine era. Gynecol Oncol 2006; 103:21.
Y, por el contrario, el tener NIE 1 es más orientadora a una infección de menos de 12 meses.
Si bien lesiones NIE 1 orientan a contagio reciente, en las NIE 2 o 3, y menos en enfermedad avanzada podremos tener claro si el contagio fue dentro de una fecha determinada.
Entonces, el decir que se tiene una ETS en casos de NIE de alto grado tiene que ir acompañado de consejo, indicando que la fecha de contagio puede ser muy muy atrás.
En ningún caso se descarta la mención de que esta es una ETS, junto con explicar cuál es el mecanismo de transmisión.
Martin Garrido M
Con respecto a la vacuna, me parece una iniciativa muy valiosa, muy promisoria. Y por esto mismo, hay que siempre tener cuidado con el tema: de dónde se obtiene la información.
ReplyDeleteSi las empresas encargadas de la generación y distribución de la vacuna son las mismas que evalúan sus resultados, me parece que es necesario hacer un análisis muy profundo de los resultados y la estadística que estos pudieran arrojar.
Cuando nos ponemos en el caso de nuestro país, podemos decir que los recursos son bastante limitados, y las necesidades son infinitas, sobre todo cuando se trata de realizar prevención contra el CaCU. Las estrategias que han demostrado efectividad para realizar prevención son el screening con PAP de lesiones, y (con igual efectividad pero de menor calidad de evidencia) la tipificación de VPH en mujeres asintomáticas (buscando genotipos 16 y 18).
Les recomiendo leer un artículo de la Revista Médica de Chile, en el que se plantean las ventajas y desventajas de tener la vacuna para el VPH, y su incorporación al Programa Nacional de Inmunizaciones.
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872008001100001
Mi opinión personal es que se deben potenciar en el contexto de nuestro país, las medidas que están demostradas de lograr efectividad en la reducción de la mortalidad del CaCU. Esta es el PAP.
Y esto debido a que no existe buena adherencia al screening del PAP. Existen varias razones que explican esta mala adherencia, pero entre ellas se cuentan
- Falta de conocimiento (en qué consiste, para qué sirve)
- Miedo
- Vergüenza
Y estas razones responden a más del 20% de las no-adherencias al screening.
Me parece que, con un buen acercamiento del médico de la atención primaria a las pacientes, con buenos proyectos educativos realizados por las matronas, se puede realizar un cambio muy drástico con respecto a la impacto del screening en la mortalidad del CaCU.
Esta información la obtuve de la Revista chilena de Obstetricia y Ginecología, y les recomiendo visitarla. Aquí el link:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262008000200005
Se me olvido firmar el último, porsiaca soy Martin Garrido
ReplyDeleteHola...
ReplyDeleteSiguendo con la discusión me gustaría agregar que nuestra formación en cuanto a al relación médico paciente sigue estando muy basada en el paternalismo y quizá por esto es que se nos plantean muchos conflictos en casos como estos, quizá en unos 20 o 30 años más esto ya no va a ser tema como lo es hoy.
Hecho ese preludio pienso que a mi también me costaría y sería duro informar sobre la etiología de ésta enfermedad. También pienso que a lo mejor la paciente no quiere saber tanto y por mi parte me limitaría a contestar lo que ella me pida y si es más inquisitiva tendré que contestarle con toda fraqueza. Lo que sí a lo mejor lo trataría de suavizar con datos como los que citó Martin, contandole un poco(en palabras entendibles) sobre la epidemiología de del VPH, para desdramatizar el asunto.
Sebastián Gauna
Hola
ReplyDeletemuy buen analisis chicos! Ahora si quieren profundizar mas el tema, leanse un articulo que analiza del punto de vista etico esto de la vacuna, por el Dr Beca, en la pagina web del centro de bioetica de la udd. En el se aborda el tema de justicia sanitaria, como el central, pero ademas se incorporan temas que tienen que ver con la autonomia de los adolescentes, su consentimiento, la libertad sexual,en fin.
Nos vemos mañana
dra Titi
Muchas gracias dra.Titi
ReplyDeleteEste es el link del texto que nos recomendo la dra.
http://bioetica.udesarrollo.cl/blogbioetica/?p=35
DANI
Básicamente plantea los siguientes temas éticos de importancia respecto a la vacuna:
ReplyDelete1) Basandose en el principio ético de justicia, se necesita la prevención de la infección por VPH en toda la población y no sólo en quienes la puedan pagar directamente. Y que este desafío ético de evitar la inequidad es ineludible como sociedad.
2) Otro problema ético que plantea es la vacunación en la adolescencia temprana, la no obligatoriedad de la vacunación, o la no exigencia de la autorización de los padres, los cuales abarcan temas relacionados con el principio de autonomía que siempre es de menor peso que el de justicia.
3)Respecto a la no exigencia de autorización de los padres, se basa en la «doctrina del menor maduro» que exige que los padres y los profesionales respeten a los adolescentes en su intimidad, acepten sus decisiones si son razonables y no riesgosas, y que estos temas deben ser tratados siempre en condiciones de confidencialidad.
Es necesario entender que los adolescentes tienen responsabilidades y derechos sobre su propio cuerpo, y tienen capacidad para decidir en materias de salud, dependiendo de su grado de madurez.
Por lo que concuerdo con seba sobre lo paternalista de nuestro medio. Yo por lo menos considero que si me enfrento a una paciente adolescente que me consulta por la vacuna, no voy a dejar de vacunarla y educarla porq sus padres no lo autorizan. Pero mientras no exista vacunación masiva a través de planes nacionales, la solución ante la posible oposición de algunos padres, es entregar información completa del tema tanto a los padres como a las adolescentes, logrando que se acepte la vacunación a la edad recomendada o, si persistiese el rechazo, que ésta se postergue lo menos posible.
Dani
Leyendo el artículo recomendado por la Dra. Titi y aportado subido por Dani quisiera comentar lo siguente: Como sabemos la infeción por virus papiloma humano es un factor fundamental en la generación de CaCU, es una ETS con muy poca difusión en el medio social, se le ha difundido poco y se le ha tomado muy poca importancia, a pesar de que muchas mujeres están siendo contagiadas y peor aún están muriendo... es por eso que debemos como médicos realizar una labor de difusión de la prevención ya sea en el nivel primario o secundario con nuestras pacientes.Es necesario que dejemos como sociedad de tomarlo como un tema tabú, explicando los mecanismos y que aquellas que son portadoras de esta enfermedad tomen conciencia de su estricto control de salud para evitar la aparición del cáncer, entregando también la información que requieran.
ReplyDeleteCon respecto a la vacuna, considero que es una medida de salud pública muy importante y si bien no está disponible para toda la población femenina (ya que debe cumplir con requisitos y su costo es elevado)es una medida a largo plazo que permitirá disminuir las tasas de enfermedad y mortalidad. La discusión se centraría en que esta acción de vacunar a mujeres entre 12 y 13 años sin actividad sexual, las incentivarían a un inicio de las relaciones sexuales de manera precoz, frente a lo cual no estoy de acuerdo, ya que múltiples iniciativas frente al tema por ejemplo de la educación sexual,han sido criticadas de la misma forma,que considero es querer "tapar el sol con un dedo" porque el inicio de las relaciones sexuales es cada día más precoz, y se necesita información, orientación por parte de los integrantes de la sociedad involucrados (padres, médicos, etc..), y que los problemas derivados de esta situación (como lo serían el embarazo adolescente, contagio de VPH,VIH etc..) mediante educación, orientación y medidas preventivas deben verse con una visión amplia. Es así como el médico debe informar respecto de la vacunación, sin embargo, no debemos olvidar que todavía es una medida que no toda la población puede recibir que el principio de justicia haría necesaria la prevención del VPH en toda la población y no sólo en quienes la puedan pagar directamente. La vacunación en la adolescencia temprana, la no obligatoriedad de la vacunación, o la no exigencia de la autorización de los padres son temas relacionados con el principio de autonomía, pero predomina el de justicia que debería considerarse como primera meta a cumplir.
Creo que deberia haber mas difusion respecto al tema de el VPH y en lo que puede terminar la infeccion, es decir en la muerte de la persona. Considero que se debe informar bien a la poblacion respecto al VPH y cuanto antes mejor , ojala antes de que comience la actividad sexual. Y como dice Eli seria bastante bueno que la vacuna se administre a una mayor poblacion y ojala como un proyecto del estado, y de no ser posible una poblacion grande por ultimo que se entregue la vacuna a la poblacion de riesgo y a una edad temprana. Y se deberia entregar la mayor informacion posible a edad temprana ya que hoy en dia cada vez se comienza a edad mas temprana la actividad sexual, de hecho en mi practica vi una niña de 12 años embarazada, y las de 14-15 años era como algo comun, por lo que considero que seria bueno vacunar a niñas de 12-13 años y tambien informarlas bien y NO creo que tomar estas medidas insiten a las niñas a una actividad sexual precoz, por el contrario estas medidas las protegerian de una infeccion que puede llegar a ser fatal.
ReplyDeleteAlfonso Galleguillos.-
Concuerdo con Alfonso, en cuanto a lo importante que es la información en las infecciones de transmisión sexual y por consiguente para nosotros nos sería mucho menos difícil informar ya que sería de conociemiento público y los pacientes no nos meterían en este tipo de aprietos.
ReplyDeleteCreo que es muy importante el conocimento público de este tipo de enfermedades, pero aún más en la educación ya que es la herramienta fundamental para el cambio de mentalidad en nuestra sociedad, partiendo por una base, esto es indispensable porque si es sólo una información (por ejemplo: uso del condón) y no vamos a la raíz del asunto (del por qué se debe usar y sus implicancias), la población no lo integrará y por lo tanto no entenderá que la responsabilidad está en sus manos. También el cambio debe ser a todos los niveles sociales ya que todos nos hemos dado cuenta alguna vez que vivims en un país bastante cerrado en cuanto a hablar de sexualidad y que ejemplo mejor fue el que escuchamos en una de las clases de ginecología, que hasta los mismos ginecologos les cuesta hablar de sexo y los temas que lo rodean.
ReplyDeleteEli hola!!!!
ReplyDeleteEstoy de acuerdo contigo acerca de que la educación es clave en esta situación, por muchos motivos, partiendo por el hecho de que en un tiempo cercano la vacuna no estará al alcance de toda la población, por lo que son los de mayores recursos los que tendrán acceso a ésta dejando al resto de las preadolescentes y adolescentes (principales grupos a los cuales se le colocaría la vacuna) sin esta medida de protección. Además por el hecho de ser adolescentes nuestro principal grupo de riesgo y estar frente a una enfermedad de transmisión sexual, no basta con que se le coloque una vacuna como cualquier otra, sino que creo que es importante que se tome con seriedad y a nivel de políticas sanitarias, con las cuales se realicen charlas de educación sexual en colegios y no sólo a los estudiantes sino también a sus apoderados, para que estos tomen conciencia de la realidad de hoy, la iniciación precoz de actividad sexual, los peligros de ésta y como dijo eli que no sólo basta con saber que existe el condon para evitar los embarazos sino para otros peligros como las ITS.
Además no sabemos cuan efectiva es la vacuna ni cuanto durará su protección, por lo cual hay que recalcarles que no basta con vacunarse y olvidarse del tema, recalcando la importancia del sexo protegido y que los jóvenes deben tomar conciencia de sus deberes como menores maduros.
Dani
HOla
ReplyDeleteme parece que aca es cuándo aparece acá el enfoque de la Etica de la responsabilidad...cuando incorporamos los efectos de nuestras decisiones y recomendaciones, sobre la sociedad. En este caso, ustedes han recalcado temas de justicia y tambien el enfasis en medidas preventivas y de educacion.
Dra Titi