Respuestas a caso clínico 1

1. El parto vaginal, en situación en las cuales no exista contraindicaciones para parto por esta vía, presentan menos riesgos para el neonato respecto a cesárea. Existen evidencias científicas (clasificada como calidad moderada) que hacen referencia a este tema, por ejemplo: estudios en recién nacidos durante periodo de transición, menores de 39-40 semanas, que nacieron por vía cesárea electiva, presentaron mayor morbimortalidad respiratoria (taquipnea transitoria del recién nacido o Sd. pulmón húmedo, Sd. Dificultad respiratoria, membrana hialina y con menor frecuencia: falla respiratoria severa e hipertensión pulmonar, etc), que aquellos neonatos nacidos por via vaginal.
Durante parto vaginal se activa la produción de catecolaminas y hormonas de contrarregulación que permiten la reabsorción de líquido pulmonar, lo que provoca un retraso en la eliminación de éste. Además el parto vaginal presenta un factor mecánico, que es el paso a través del canal del parto que comprime el torax y estimula la eliminación del líquido pulmonar.

Existen otras evidencias de baja calidad en clasificación científica, a favor de parto vaginal respecto al neonato y la prematurez iatrogénica inducida por parto vía cesárea. Se ha encontrado en los recién nacidos por vía cesárea el doble de síntomas respiratorios y otros problemas en el periodo de adaptación, por ejemplo: hipoglicemia, hipotermia, etc. Teniendo presente que esto se puede reducir si la cesárea se programa con edad gestacional conocida, mayor 39 semanas y teniendo certeza de madurez pulmonar.
También se ha encontrado una mayor estadía hospitalaria en recién nacidos vía cesárea electiva que aquellos nacidos por vía vaginal sin complicaciones.

Con respecto a la evidencia que respalda la decisión de cesárea electiva por petición materna, existe evidencia epidemiológica, que da cuenta de que hay un mayor riesgo de muerte fetal in útero, en partos vaginales planificados que en cesárea, ya que la cesárea es planificada a las 40 semanas y el parto vaginal podría prolongarse incluso hasta las 42 semanas.

Otras complicaciones observadas en parto vaginal y parto vaginal con necesidad de cesárea de emergencia, que sugiere mejores resultados con cesárea por petición materna, es la hemorragia intracraneal, asfixia neonatal y encefalopatía.

También se ha planteado que cesárea por petición materna, presenta menor incidencia de injuria intraparto que parto vaginal y especialmente de parto vaginal asistido. Por ejemplo; injuria de plexo braquial, fractura clavicular, etc.
Además hay un número mayor de laceraciones en partos vaginales con necesidad de cesárea de emergencia, sugiriendo que cesárea por petición materna no posee riesgo adicional para laceración fetal a diferencia de parto vaginal planificado.

Con respecto a Infección neonatal, también se han encontrado diferencias entre parto vaginal y cesárea. Aquellos recién nacidos vía vaginal requieren mayor cantidad de evaluaciones por sospecha de infecciones que aquellos nacidos por vía cesárea electiva, presentando además una mayor incidencia de infecciones neonatales.

La relación entre mortalidad perinatal y cesárea, se observa en estudios de recién nacidos adecuados para edad gestacional los cuales presentaron 2 veces más probabilidad de morir en periodo postnatal.


2. Con respecto a los riesgos maternos a largo plazo (mayor a un año), existe riesgo aumentado de presentar placenta previa luego de parto vía cesárea, se ha encontrado que ésta aumenta con el número de cesáreas previas, edad materna avanzada y paridad.
Meta-análisis realizados muestran que cesárea aumenta al doble el riesgo de placenta previa posterior, comparado con aquellas que han presentado parto vaginal.

Con respecto a la incontinencia urinaria, estudios indican que la tasa de estrés por incontinencia urinaria después de cesárea electiva es menor que para parto vaginal, pero la duración de este efecto no es claro, especialmente en la población de mayor edad y multípara. Hay evidencia de un aumento del estrés por incontinencia urinaria en partos vaginales asistidos con fórceps. Pero la incontinencia urinaria es multifactorial, por lo que no se debe pensar que sólo a través de la vía de parto se puede controlar esta complicación. También es necesario considerar edad e índice de masa corporal.

Ruptura uterina: la probabilidad de ésta es una preocupación en futuros embarazos. Meta-analisis proveen de información consistente de que la incidencia de ruptura uterina durante intento de parto vaginal posterior a parto vía cesárea, es significativamente mayor que con una cesárea electiva

Existe evidencia de mayor riesgo de placenta previa y placenta acreta con cada parto por cesárea, por lo que en aquellas mujeres que quieren tener muchos hijos se recomienda no realizar cesáreas por petición materna. Además la cesárea se considera un factor de riesgo para embarazos ectópicos.

Con respecto a la histerectomía, existe evidencia clasificada como nivel bajo que no han mostrado diferencias en el riesgo de histerectomía periparto, entre aquellas con primer parto vaginal o cesárea programados. Pero si hay evidencia convincente del riesgo aumentado de hemorragia e histerectomía en pacientes con múltiples partos por cesárea. Por lo tanto, la vía de parto se debe elegir teniendo en cuenta el número de embarazos esperados o planeados. El riesgo de histerectomía para placenta previa y accreta aumenta considerablemente con el aumento del número de cesáreas. Con respecto a Mujeres con una cesárea anterior, análisis indican que presentan menos histerectomías porque presentan una menor incidencia de ruptura uterina, que aquellas con 2 o más cicatrices de cesárea y/o frecuencia aumentado de placenta previa o accreta.

Por lo tanto, con respecto a la fertilidad posterior , estudios de cohorte han demostrado una reducción en embarazos siguiente en mujeres con parto vía cesárea comparadas con mujeres con embarazo vía vaginal.



3.

a- De acuerdo a todo lo que hemos investigado respecto a parto vaginal y cesárea, con la petición de la madre de cesárea sin una indicación obstétrica de ésta, se presenta una dificultad en la toma de decisión por parte del médico, ya que la cesárea sin una razón de peso que favorezca al binomio madre-hijo, no debe realizarse, como ya hemos revisado, por todos los riesgos que implican a madre e hijo. Por lo que si tomara la decisión de realizarla sabiendo que esto significaría un mayor daño que beneficio, estaría faltando al principio de Beneficencia.

Por otro lado, está el principio de Autonomía de la madre, su derecho a elegir que vía de parto prefiere.

Por lo que las recomendaciones que le podemos dar al doctor del caso son:

Lo primero es tener conciencia que determinar si esta madre es competente para exigir su derecho de autonomía, en este caso en particular no se entregan datos que apunten a una incapacidad de la madre tanto intelectualmente, como psicológicamente. Por lo que creemos que se trata de una mujer competente y capaz de hacer una elección conciente.

Luego es de vital importancia desarrollar una adecuada relación médico-paciente, con la cual se genere un ambiente de confianza, que le permita al médico, conocer las reales razones de la negativa de la madre al parto vaginal (miedo al dolor, secuelas anatómicas piso pélvico, etc) y así proporcionarle toda la información a cerca de riesgos/beneficios de cada vía de parto tanto para ella como para su hijo, así como sus complicaciones. Enfatizando en los beneficios de la planificación de parto vaginal. Además de la información a cerca de la técnica quirúrgica de la cesárea, uso de anestesia y las implicancias en ella y su hijo.
También averiguar a cerca de factores psicológicos, sociales y familiares involucrados si es el caso.
El médico debe realizar este proceso con mucho cuidado en ser empático, asertivo, teniendo en cuenta los valores morales y culturales de la mujer, así como sus necesidades, con el objeto de llevar a cabo una consejería adecuada e individualizada.

Luego de entregar la información necesaria para que la mujer tome una decisión informada, el médico debe asegurarse, que la información fue comprendida a cabalidad por la mujer, resolver sus dudas y esperar su respuesta. Dependiendo de su postura pueden surgir conflictos de valores, ya que la decisión de la mujer puede oponerse a los principios del médico. Como en este caso la mujer insiste en que la vía del parto sea cesárea y no vaginal como lo indica el médico. El médico puede decidir derivar a la paciente a otro médico que esté dispuesto a realizar la cesárea, en caso que para el médico sea imposible ir contra sus valores. Todo esto debe hacerlo con mucho respeto, valorando la autonomía y los deseos de la madre, y explicándole las razones por las cuales deriva su caso, ya que no puede obligarla a hacer algo que ella no desea.

Experiencia Servicio Salud Oriente, Hospital Luis Tisné

De nuestro contacto con los médicos del hospital, pudimos rescatar diversas experiencias, entre las cuales destaca una situación muy similar. Una madre adolescente (15 años) refería que por ningún motivo iba a aceptar un parto vaginal. Cuando se le consultó la razón ella refiere que “porqué no” y que no iban a convencerla de lo contrario. El médico logró calmarla y conversar con ella más íntimamente, logrando establecer una relación MP de relativa confianza en la que ella le confiesa que el padre no se haría responsable de su hijo y su familia enojada con ella habían decidido dejarla sola, por lo que tenía miedo de enfrentar el parto sola y todo lo que representaba, por lo que busco en Internet y decidió que su mejor opción era la cesárea. Sabiendo esto, el médico logró informar a la paciente respecto a todo lo que implicaba la cesárea realmente, los riesgos par ella y su hijo y los beneficios del parto vaginal con respecto a la cesárea, además acogió sus problemas familiares, incentivándola a que trajera a algún familiar para conversar con él y buscar una solución en conjunto. Al control siguiente, la paciente asiste con una tía y luego de que el médico hablará con ella sobre la importancia de que la paciente se sintiera apoyada durante el parto (y luego de éste) y los beneficios de la vía vaginal por sobre la cesárea, la paciente decide tener un parto vaginal.

También en conversaciones con doctores de nuestro servicio han surgido otros temas relacionados, como por ejemplo; algunos médicos para evitar demandas, deciden realizar cesáreas en casos que no existe una indicación obstétrica clara. Colocando el beneficio propio por sobre el de sus pacientes, pasando por alto los principios éticos de beneficiencia y no maleficiencia. Olvidando que en el juicio médico, la elección de una acción u omisión de ella debe considerar como primera prioridad la seguridad y el beneficio de los pacientes. En Obstetricia, en relación a la decisión sobre la vía de parto, el médico debe elegir en base a qué tipo de parto representa un mejor resultado para la madre y el recién nacido. Y que cuando debido a una situación de real perplejidad clínica en un caso particular, el médico no logra, en base a criterios clínicos, hacer un juicio sobre la mejor vía de parto para sus pacientes, apareciendo aquí para él dos vías igualmente válidas en términos de seguridad, parece lícito que en la elección participe entonces la preferencia o decisión de la madre, dando aquí lugar para su autonomía.

Y también casos en los cuales las consideraciones de tipo "economicistas", que defienden al parto vaginal sólo por representar un ahorro económico, por respetables que sean a nivel de asignación de recursos, no pueden entrar a participar en la decisión del médico por encima del criterio de salud para sus pacientes, ni tampoco por sobre la autonomía de la madre.

Daniela Cabezas Luna