Aborto
Paciente sexo femenino de 15 años de edad, consulta en policlínico de urgencia de maternidad. Es llevada por sus padres quienes refieren acudir porque su hija acusa fuerte dolor abdominal de tipo cólico en hipogastrio de 2 días de evolución, asociado a sangrado genital. Antecedentes de dismenorrea grado II a III, desde la menarquia.
Signos vitales, PA 120/80, pulso 110x min, Tª 37,5º.
En el box de atención, fuera de la vista de los padres, la paciente refiere que no tenía menstruaciones desde las vacaciones de verano, fecha en la cual mantuvo relaciones sexuales con su pololo. No se ha controlado por temor a sus Padres.
Al examen se constata un útero grávido de aproximadamente 2º mes de embarazo. A la especuloscopía un cuello entreabierto, por el cual salen restos ovulares con mal olor y sangre fresca en regular cantidad.
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ReplyDeletePregunta nº1
ReplyDelete- ¿Cuáles es el (los) diagnóstico(s) más probable(s) de la paciente?
a) Aborto incompleto
b) Aborto espontáneo
c) Aborto séptico
d) Aborto completo
e) Aborto provocado
f) Amenaza de aborto
El diagnóstico de certeza no puede ser precisado sólo con los datos que se aportan acá para lo cual es necesario realizar exámenes complementarios.
Principalmente uno de cuadros más compatibles sería aborto séptico, debido a la presencia de restos ovulares de mal olor y una frecuencia cardíaca de 110 x minuto. Habría que indagar sobre si éste cuadro fue provocado o no y si la respuesta fuese positiva ver si fue por medicamentos o algún elemento mecánico.
En segundo lugar si esto fuese un aborto espontáneo debiésemos realizar el diagnóstico diferencial entre aborto completo o incompleto mediante ultrasonografía, revisar también si hay restos ovulares para eliminar el foco infeccioso.
Grupo 6
Pregunta nº2
ReplyDelete- ¿Qué debe hacer el médico?
- ¿Qué valores y principios están en conflicto?
Podemos decir que uno de los valores fundamentales de la relación médico-paciente como es la confidencialidad está en juego en éste caso ya que estamos tratando con una paciente de 15 años de edad la que no es 100% autónoma desde el punto de vista jurídico-económica por lo cual se presenta un dilema ético entre contarle a los padres o no.
Además encontramos 2 principios éticos involucrados en éste caso serían la No Maleficencia y la Autonomía. El primero debido a que podríamos generar un daño en nuestra paciente, principalmente desde el punto de vista psicológico al informar a sus padres ya que éstos pudiesen reaccionar de mala manera al saber que ella estuvo embarazada o que mantiene relaciones sexuales con su novio. Por otra parte la autonomía de la paciente frente a la confidencialidad de su cuadro clínico es algo que pensamos debería ser tomado en cuenta y buscar soluciones alternativas para no pasarla a llevar.
Pensamos que la conducta que debiese tener el tratante en este caso en primer lugar es velar por el bienestar médico de la paciente y en segundo lugar pero no por eso menos relevante creemos que debiese ayudar a encausar la conversación entre ambas partes, es decir hacer las veces de mediador entre padres e hija para que no se agregue otro problema a éste momento que puede llegar a ser delicado para ella.
Grupo 6
Pregunta nº3
ReplyDelete- ¿Cuáles diría Ud. que son las obligaciones del médico para…?
a) Con los padres ¿Qué derechos tienen?
En general como todo padre de un menor de edad pensamos que ellos tendrían derecho a saber todo cuanto quisieran en relación a ella. Siendo este un caso que involucra algo tan confidencial y delicado como es la vida sexual de la paciente, nos parece que no debemos revelar todo cuanto sabemos sin llegar a una concesión con ella. Ahora si esto implicara un riesgo vital inminente debiésemos informar y pedirles la mayor cantidad de antecedentes posibles a los padres.
b) Con la paciente ¿Qué derechos tiene?
Ella tiene derecho a recibir la mejor atención que podamos darle y además a mantener un secreto médico que ojalá no se quiebre por parte nuestra, sino que sea la propia paciente la que mantenga una conversación con sus padres y nosotros estar siempre dispuestos a prestar ayuda y compañía cuando se nos requiera.
c) Con la sociedad ¿Deberes de médico ante un aborto?
El médico debiese denunciar cuando tenga la sospecha de que un aborto sea provocado ya que en Chile la vida está protegida desde el momento de la concepción.
Grupo 6
Pregunta nº4
ReplyDelete- Comente con su docente este caso y pregúntele si ha tenido alguna situación de confidencialidad que se oponga a otros principios ¿Qué ha hecho?
Muy frecuente es el embarazo no deseado en adolecentes que aun son dependientes de sus padres. Comentamos el caso con un ginecólogo y una becada del HLTB y sus impresiones eran parecidas. Básicamente las pacientes llegan con una actitud muy temerosa muchas veces acompañadas por sus parejas consultando por atraso menstrual o por un test de BHCG en orina (+). La conducta básicamente que siguen éstos doctores para el bienestar materno fetal es recomendar a la joven que converse el tema con sus padres y si ellas no se atreven a hacerlo por si mismas que es lo ideal, se le ofrece una cita a ambas donde el médico oficiaría como mensajero.
Debemos destacar que el conocimiento del embarazo por parte de los padres es muy beneficioso para tanto para la madre como para el feto. En primer lugar por la adherencia a los controles además un bienestar sicológico que evita ese sentimiento de culpa tan desagradable para ellas.
Grupo 6
Hola
ReplyDeletesi quieren revisar el tema de "toma de decisiones en el paciente menor de edad" les recomiendo el articulo con este nombre, en Bioetica para clinicos, de Diego Gracia y colaboradores.
sigan asi!
Dra Titi
Comentario del documento "Toma de decisiones en el paciente menor de edad"
ReplyDeleteEste artículo nos pareció muy interesante. Adjuntamos el link:
http://www.docstoc.com/docs/5771155/BIO%C3%89TICA-PARA-CL%C3%8DNICOS-Toma-de-decisiones-en-el-paciente
A modo introductorio, comentar que es un documento relacionado con la bioética, fundamentalmente basado en una reflexión sobre la evolución de los modos de considerar a un niño-adolescente en relación a lo moral y a lo jurídico.
Si no tienen la oportunidad de leerlo, les comento aquí algunas cosas que nos llamaron la atención al leerlo:
Con respecto a enfrentarnos a un menor de edad, reconoce dos modelos de pensamiento que podrían facilitarnos la toma de decisiones:
"...conflicto entre dos modos distintos de entender su vida moral, el modo o modelo «paternalista» o clásico y el «autonomista» o moderno."
El paternalista es el que considera que el menor de edad no tiene la capacidad para tomar decisiones (según Aristóteles, no adquiere la virtud de la "prudencia"), y que las decisiones deben ser tomadas por sus padres, o los representantes de éstos.
El modelo autonomista, por el contrario, está orientado a proporcionar al menor la capacidad de tomar decisiones, al considerarlo capaz de juicios y de poder de decisión.
Ahora, limita estos dos modelos al posicionarlos debajo de los mínimos que, por vivir en sociedad, necesitamos tener. Muy relacionado con los derechos humanos también, que deben ser respetados por todos, ya que fueron decididos en consenso.
"Por tanto, parece que el pluralismo nunca puede ser absoluto y que tiene que haber un ámbito de algún modo exento de variabilidad. El problema es cómo se determina ese ámbito."
Y lo determina más adelante como los
relacionados con el ámbito público (deben ser respetados por todos)
relacionados con el ámbito privado (deben ser nuestras máximas)
Esto es, los 4 principios:
Los mínimos: justicia y no maleficencia
Los máximos: autonomía y beneficencia.
Para poder aterrizarlo al caso en cuestión, esta reflexión orientada por el documento de Diego Gracia, nos hace pensar que, dentro del tremendo conflicto generado en esta situación, podemos concluir que los principios en juego, como fue mencionado previamente son
no maleficencia y autonomía.
En un paciente que podría estar cursando con un cuadro séptico, lo que TODO MÉDICO DEBE HACER es tratar el cuadro clínico y evitar que la paciente sufra más daño de este cuadro posiblemente infeccioso.
Lo que SERÍA RECOMENDABLE PARA UN MÉDICO de hacer, en vista de la complicada situación, es buscar que la paciente, ejerciendo su autonomía, cuente a sus padres la situación que la aqueja. De esto, como fue mencionado anteriormente, podremos obtener BENEFICENCIA, ya que una buena acogida de esta situación da mejor pronóstico a la paciente.
"Una buena parte del abordaje terapéutico de los problemas psicosociales del adolescente lo ocupa la escucha activa; «comprender» ya es tratar..."
Mientras más cercana sea la relación del adolescente con su médico (especialmente con el médico de familia), generará mayor posibilidad de formar un vínculo de confianza, en donde la opinión médica sea valorada por la adolescente, y se pueda obtener una decisión aconsejada y madura.
Por último, mencionar que en el texto se hace referencia a un comentario, no logré obtenerlo del texto, pero aquí expreso lo que buscaba decir:
los adolescentes intentan tomar decisiones maduras, y muchas veces que sean decisiones aprobadas por los demás adultos. En resumen, que buscan tomar decisiones maduras, y que exactamente ése es el camino de encontrar la adultez, la prudencia y la madurez.
Grupo 6
Nos parece muy interesante la discusión hecha en este foro y vemos que se han puesto de acuerdo para postear como grupo. En nuestro caso hay una controversia si el aborto fue provocado o no pues unas dicen que fe provocado basándose en que probablemente esun aborto septico y la mayoría de este tipo de abortos es provocado mientras que las que defienden al aborto espontáneo se basan en la actitud un tanto ingenua de la paciente.
ReplyDeleteTambién está dividida nestra visión de cómo enfrentar a los padres pues, si bien debemos respetar a la muchacha por ser ella nuestra paciente, creemos que se debe tomar en cuenta el bienestar de la paciente vs el bienestar de la sociedad pues no nos parece justo que ella continúe con su vida sexual sin protección pues aumenta con ello la probabilidad de embarazo, los costos en salud, probabilidad de enfermedades de transmisión sexual. Nos parece que la muchacha debe ser más responable y que quizá esto resultaría de buena manera conversando con los padres.
Que estén bien
Respecto al tema de contarle o no a los padres, considero que ellos deben saber para asi orientar o conversar el tema de relaciones y embarazo con su hija y asi ayudarla a madurar un poco.Pero pienso que se debe tener precaucion en la forma que se les da a conocer el hecho puesto que podria generar una situacion de conflicto en que los padres lo tomen muy mal y no reaccionen bien provocando que la hija no se sienta apoyada por su familia y generando en ella una perdida de confianza mayor tanto con su familia como con el equipo medico en la situacion actual y en una en el futuro.
ReplyDeleteComplementando un poco el caso, desde la perspectiva de la ley,la toma de decisiones y consentimiento informado en los mayores de 14 años no es necesario un tutor legal para tomar una decisión, por lo que la ley le otorga autonomía.
ReplyDeleteDesde el punto de vista de la bioética enfrentar este caso con el principio de Autonomía como directriz nos permitirá que la paciente se sienta capaz de tomar una decisión, confíe en su tratante y pueda posteriormente enfrentar situaciones similares con responsabilidad. Sin embargo, debemos orientarla y tratar de hacerle ver que es necesario el apoyo de sus padres y tratar de convencerla para que sea ella misma quién le explique el por qué de la situación que actualmente está viviendo, sin dejar de lado la situación particular por la cual está pasando y las posibles repercusiones que tenga en la familia (cómo lo tomarán y si necesita apoyo de un equipo multidisciplinario, como por ejemplo: psicólogos, psiquiatras, asistente social, etc..)
Elisabeth Crespo
Pienso que el tema está bien redondo ya y a modo de conclusión y resumen la idea fundamental es respetar la autonomía de la joven y que en ningun caso ser jueces de la situación sino más bien facilitadores de la comunicación entre padres e hija, prestando ayuda en lo que nos sea posible y si nos quedara grande la misión acudir, como lo dice Eli, a otros profesionales que nos ayuden a sacar adelante éste caso difícil.
ReplyDeleteSebastián Gauna
Concuerdo con las opiniones respecto a informar a los padres, con el propósito de involucrarlos y que puedan apoyar a su hija. Pero ante todo debemos priorizar la RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE, por lo que ya han mencionado mis compañeros, no solo para que nos tenga confianza en esta consulta, sino también para el futuro y que si tiene dudas respecto a la planificación familiar venga a vernos y la podamos orientar y educar, para que haga un buen uso de sus derechos y deberes, especialmente estos últimos. No debemos olvidar que al mismo tiempo de ejercer sus derechos también es preciso que tome conciencia de sus deberes como adolescente maduro, de informarse y preocuparse por su propia salud con el objeto de no generar en la sociedad un problema de justicia como lo mencionaban nuestras compañeras de blog FAHE 2010.
ReplyDeleteDani
Además quería destacar algo que se menciona en el texto de Diego Gracia, acerca de aprovechar la vulnerabilidad inmediata que producen estas experiencias médicas negativas, para abordar la necesidad de ayuda. Me pareció muy adecuado este consejo ya que es en estas instancias cuando un adolescente pide ayuda, cuando se ve sobrepasado y no sabe que hacer. Es ahí cuando nosotros como profesionales debemos ser inteligentes y ganarnos la confianza de nuestro paciente y que se sienta apoyado en nosotros.
ReplyDeleteTambién hace la sugerencia de que estos temas son delicados y requieren ser tratados por profesionales con la formación pertinente para el caso, por lo que si sentimos que no somos capaces de abordar la situación de la mejor manera para nuestro paciente, lo ético en este caso sería apoyarnos en otros colegas como lo mencionaban ya mis compañeros muy bien!!!! Recalcándole a nuestra paciente que no la estamos abandonando, sino que la acompañaremos en todo este proceso y que es importante que tenga una red de apoyo mayor a la cual acudir cuando lo requiera. Este equipo multidisciplinario es importante, porque muchas veces por nuestra formación médica, muchas veces enfocada en la enfermedad, podemos obviar ciertos aspectos relevantes, como por ejemplo; el aspecto biopsicosocial en torno a nuestros pacientes y que la experiencia de otros profesionales es vital para evitar estas falencias.
Dani
Estoy de acuerdo con el comentario de Daniela acerca de que seria bueno contar con el apoyo de un equipo multidisciplinario puesto que asi seria mejor abordado el caso ademas la paciente se sentiria mas apoyada y quizas esto haria que ella se sienta acompañada y asi muestre una mayor confianza al medico y asi mejore la relacion medico-paciente. Y tambien al contar con este equipo se podria abordar de una mejor manera a los padres y hacer que estos tengan una buena reaccion con su hija y que la apoyen y la orienten en el futuro.
ReplyDeleteAlfonso Galleguillos.-
aportando a las ideas de mis compañeros, creo que independiente de la autonomía que se le da a la paciente (que obviamente es muy importante), no debemos olvidar que los padres son muy importantes a la hora de ser los primeros en ayudar, son la primera línea de sustento emocional, por lo cual no debemos desvincularlos totalmente de lo que está ocurriendo, lo importante, es ayudar a comprender a la paciente que por lo que está pasando no es simple de manejar psicológicamente y si bien, puede que los padres no lo tomen de buena forma en un principio, se les puede ayudar a ver de una manera más amplia el problema... creo que es muy importante darle todas las opciones y herramientas a la paciente para que tome una determinación que la ayude a seguir adelante y tomar con mayor responsabilidad su sexualidad.
ReplyDeleteAl igual que a mis compañeros, la participación de los padres en el proceso, tanto en la educación de la paciente sobre sexualidad, como en la toma de decisiones terapéuticas, además de apoyarlaen su rol de padres, me parece fundamental y por muchos intentos que hagamos como miembros del equipo de salud, por educar a la paciente,no se lograría mucho sin la participación de su entorno familiar, teniendo en sus padres el eje principal de apoyo.
ReplyDeletePero para poder hacer todo eso, necesitamos contar con la confianza de la joven, que sienta nuestra lealtad y apoyo. Tal como hemos podido notar en nuestras prácticas clínicas, los pacientes de esta edad, "huyen" facilmente, son proclives a no continuar tratamientos, abandonar seguimientos, por eso, reconociendo la importancia de la familia en todo esto, creo que el primer aspecto a reforzar es la relación médico-paciente, y con el tiempo, a medida que la joven vaya perdiendo el miedo a la reacción de sus padres, hacer partícipes a estos en el proceso
Bien chicos, han logrado dar con una forma correcta y consensuada de proceder...han visto y recalcado la importancia de enfoques más integrales e integrados con otros miembros de los equipos de salud. NO olviden que al considerar al adolescente como dotado de derechos, podremos como sociedad exigirle ciertos deberes.
ReplyDeleteDra Titi